Heparinreakciók cardiopulmonalis bypasson átesett gyermekbetegeknél.

Bevezetés

A cardiopulmonalis bypass (CPB) során a véralvadás megelőzésére van szükség, mivel a vér érintkezésbe kerül az extracorporalis keringés nem fiziológiás felületeivel, és ezt frakcionálatlan heparin beadásával érik el, amely az antitrombin III-hoz (ATIII) kötődik, hogy fokozza és felgyorsítsa a trombin gátlását. és egyéb aktivált koagulációs faktorok. Felnőtteknél az ATIII-koncentráció csökkenésével a heparin dózisválasza csökken. A felnőtteknél végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a 80 u/dl alá csökkenő ATIII kiegészítő adása segíthet megőrizni a heparin hatékonyságát a CPB alatt (1). Mivel a csecsemők ATIII-szintje 3-6 hónapos korukig nem éri el a 80 u/dl-t (2), hasonlóképpen várható, hogy a heparin dózis-válasz összefüggései hatással lesznek. Az egy évnél fiatalabb gyermekeken végzett előzetes vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy nincs összefüggés a preoperatív ATIII-koncentrációk és a tervezett heparin dózis-válasz (HDR) görbével vagy az aktivált alvadási idő (ACT) értékének változásai között a heparin beadása után (3). ). Az ATIII-szintek és a csecsemők heparin dózisválaszai közötti korreláció hiánya fontos kérdéseket vet fel a gyermekgyógyászati ​​betegek számára azzal kapcsolatban, hogy a heparin milyen mechanizmussal fejti ki antikoaguláns hatását, valamint a heparinizálás megfelelőségét a CPB során.

Egy másik véralvadásgátló, a heparin-kofaktor II (HCII) stabil enzim-inhibitor komplexet képez, amely gátolja a trombint a heparinnal felerősített reakcióban (4). Bár a felnőtt populációban a HCII pontos szerepe nem tisztázott, újszülötteknél talán jelentősebb a szerepe. Az alfa-2-makroglobulin (2M), amely a trombin kevésbé fontos inhibitora a felnőtteknél, koncentrációja jóval meghaladja a felnőttkori értékeket újszülötteknél, és az élet első 6 hónapjában tovább növekszik (2). Újszülötteknél a 2M-ről kimutatták, hogy fontos szerepet játszik trombin-inhibitorként, bár a CPB során kialakuló heparinválaszokkal való kapcsolata nem ismert.

Az antikoaguláció megfelelősége a CPB alatt az alapján értékelhető, hogy a heparin milyen mértékben gyengíti a trombin képződését és aktiválását. Azonban a trombin nagyon rövid felezési ideje heparin és ATIII jelenlétében megtiltja a trombinkoncentráció közvetlen mérését CPB mellett. Az 1.2 peptid protrombin fragmens (PT1.2), amely akkor képződik, amikor a protrombin trombinná alakul, könnyen mérhető, és lehetőséget biztosít a trombin képződésének értékelésére a CPB(5) során. A trombin egyik fő hatása, a fibrinogén fibrinné történő átalakulása egy másik mérhető peptidet, a fibrinopeptid A-t (FPA) szabadít fel, ezáltal lehetővé teszi a trombinaktivitás értékelését a CPB során (5).

Annak megállapítására, hogy a heparin milyen mechanizmussal fejti ki véralvadásgátló hatását gyermekekben, ez a vizsgálat azt javasolja, hogy értékeljék a preoperatív ATIII, HCII és 2M szintek közötti összefüggést különböző korcsoportokba tartozó gyermekgyógyászati ​​betegeknél a heparin válasz klinikai mérésével a műtőben. specifikusan az ACT-értékek változása heparin beadásával és a generált heparin dózis-válasz görbe. Javasoljuk továbbá, hogy értékeljük a heparinizáció megfelelőségét újszülötteknél, akikről ismert, hogy kvantitatív ATIII-hiányt szenvednek, a CPB során termelődő PT1.2 és FPA mérésével felnőtt populációhoz viszonyítva.

Háttér A véralvadási rendszer kezelése a gyermekszívsebészet során összetett feladat. A cardiopulmonalis bypass jelentős trombogén inger, amely megkezdése előtt heparinnal történő antikoagulációt igényel, majd a bypass periódus befejezése után a heparin visszafordítását és a vérzéscsillapítás helyreállítását a műtéti lezárás előtt. Ezeket a manipulációkat mind a hipo-, mind a hiperkoagulabilitás felé ezeknek a gyerekeknek a gondozása során kell végrehajtani. Az, hogy a sebészeti eljárás során meghatározott pontokon ezen állapotok egyikét sem sikerül pontos határokon belül elérni, messzemenő következményekkel járhat. Nyilvánvalóan szükséges a véralvadási kaszkádok megfelelő gátlása a CPB során, hogy megakadályozzuk a katasztrofális vérrögképződést a CPB-körben. A részleges, de nem megfelelő antikoaguláns állapot ez idő alatt továbbra is megakadályozhatja a vérrögképződést, de olyan véralvadási termékek képződéséhez vezet, amelyek káros hatással lehetnek a CPB utáni koagulációra: trombin keletkezik, és ezt követően aktiválja a plazminogént és a fibrinolitikus rendszert; a fibrinolízis megakadályozza a vérzéscsillapítás helyreállítását és állandósítja a véralvadási rendszer aktiválódását; valamint a trombin, plazmin és fibrin bomlástermékei mind súlyosan megzavarják a CPB utáni thrombocyta funkciót.

A CPB során az antikoagulációt heparin adásával érik el, amelyet empirikusan a páciens testsúlya alapján adagolnak. A szívműtét során a heparin által kiváltott véralvadásgátló mértéke a műtőben mérhető a heparinszint felmérésével vagy a heparin antikoaguláns hatásának aktivált alvadási idővel (ACT) történő felmérésével. A leggyakrabban használt módszer az ACT monitorozás. Sajnos az ACT-t a heparinon kívül más tényezők is befolyásolják, mint például a hemodilúció és a hipotermia. Bár a CPB-t kísérő hemodilúció felnőtteknél és idősebb gyermekeknél nem jelent komoly aggodalmat, újszülötteknél és fiatal csecsemőknél extrém mértékű. Hasonlóképpen, míg a legtöbb felnőtt szívműtétet normoterm vagy enyhe hipotermiás körülmények között hajtanak végre, a csecsemőknél a sebészeti beavatkozásokat gyakran rendkívül hipotermiás hőmérsékleten végzik. Ezért előfordulhat, hogy a csecsemőknél végzett szívműtét során végzett ACT mérések nem tükrözik a heparin által kiváltott véralvadásgátló mértékét. Valójában a kisgyermekek heparinszintje jelentősen alacsonyabb, mint a felnőtteknél a CPB során megállapított, fenntartott és biztonságosnak ítélt szint, miközben ezeknél a gyermekeknél az ACT-mérés a megfelelő véralvadásgátlót jelző tartományban marad (6, 7).

Teljes és koraszülött csecsemőknél a véralvadási rendszer a terhesség alatt fokozatosan fejlődik, és a szülés utáni időszakban tovább érik a felnőtt rendszer felé. 6 hónapos korban a véralvadási rendszer legtöbb összetevője, mind a prokoagulánsok, mind a gátlók, jóval a normál felnőttkori tartományon belül vannak (8). Születéskor azonban a véralvadási rendszer mennyiségileg éretlen, számos faktorszintben jelentős hiányosságokkal. Az egyik ilyen hiánytényező az AT III. Az AT III szint a születéskori felnőttkori értékeknek csak 60%-a, és csak 3-6 hónapos korban éri el a felnőttek szintjét. Ezen alacsony AT III szintekkel szemben a heparin azon képessége, hogy megfelelő véralvadásgátlót termeljen a csecsemők szívműtétjei során, jelentős aggodalomra ad okot, és ésszerű figyelembe venni, hogy az újszülöttek és a CPB-n átesett felnőttek véralvadásában potenciális különbségek vannak. Felmerül a kérdés, hogy a csökkent AT III szint milyen szerepet játszik a véralvadásgátló hatás kiváltásában fiatal csecsemőknél. További kérdések merülnek fel a csecsemők szívműtét közbeni véralvadásgátló kezelésének megfelelőségével kapcsolatban, mivel az elfogadott gondozási standard, csak az ACT mérések rutinszerűen használják ezt a meghatározást. Az első kérdés megválaszolható az AT III szintek, valamint más potenciális heparin kofaktor szintek összehasonlításával a koagulációs rendszer gátlásának specifikusabb mutatóival. A második kérdés a koagulációs rendszer aktiválásakor a trombin képződése során felszabaduló specifikus bomlástermékek mérésével válaszolható meg.