A lézerrel aktivált fotokonstriktív áramlás hatékonysága egy látogatásban történő fogászati revízióban apicalis periodontitis esetén

Bevezetés:

A fogak endodontiás kezelése magában foglalja a mikroorganizmusok, a nekrotikus és fertőzött pulpatörmelékek alapos mechanikai eltávolítását, valamint az endodontiás tér kémiai fertőtlenítését. Az endodontiás tér összetett morfológiája miatt, amely oldalsó csatornákat, isthmusokat és apikális elágazásokat foglal magában, a mechanikai kezelés után a gyökérkanál több mint egyharmada kezeletlen marad, így a kémiai fertőtlenítés elengedhetetlen kiegészítése a mechanikai kezelésnek. A műszerek munkája a gyökérkanálban maradékréteget hoz létre a csatorna falain, és a műszeres kezelés során keletkező dentin törmelék a csatorna egyenetlenségeiben halmozódik fel, és ideális menedéket nyújt a megmaradt baktériumok számára. Ezen kívül a dentinfalakon lévő maradékréteg megakadályozhatja az öblítőszer és a tömőanyag behatolását a dentin tubulusokba. Ezért az öblítőszer bőséges öblítése elengedhetetlen a dentin törmelék eltávolításához a gyökérkanálból, de ugyanakkor a maradékréteg eltávolításához is a falairól.

Az ultrahangos és lézeraktivált fertőtlenítést egyre inkább alkalmazzák az alkalmazott öblítőszer behatolási mélységének javítására, és ezáltal a perisztáló periradikuláris gyulladás csökkentésére. Azonban egy 2023-as szisztematikus áttekintés szerint a lézeraktivált fertőtlenítés jelentősen jobban csökkenti a mikroorganizmusok számát és eltávolítja a maradékréteget és a dentin törmeléket az ultrahanggal aktivált fertőtlenítéssel összehasonlítva. Úgy gondolják, hogy a lézeraktivált fertőtlenítés javítja az öblítőszer hatékonyságát az endodontiás tér fertőtlenítésében a folyadék tágulásával és az azt követő implózióval létrehozott másodlagos kavitációk révén. Az Er:YAG lézerek lézerenergiát használnak akusztikus hullámok létrehozására, amelyek mozgatják az öblítőszert, és így javítják annak áramlását a gyökérkanál belsejében, ami különösen igaz a PIPS technikára (fotonindukált fotoakusztikus áramlás). Kimutatták, hogy a lézeraktivált fertőtlenítés in vitro 99,5%-kal csökkentheti a baktériumok számát fertőzött csatornákban. Az Er:YAG lézer módusai, mint például a SWEEPS (sokkhullám-fokozott emissziós fotoakusztikus áramlás) és az SSP (szuperrövid impulzus), pontos sokkhullám-koncentrációt hoznak létre az öblítés során, amelyek lehetővé teszik, hogy a mosószerek mélyebben hatoljanak az oldalsó csatornákba és a mikroszkopikus tubulusokba, ezáltal növelve a fertőtlenítés hatékonyságát. A fentiek miatt a SWEEPS/SSP módusok jelentős előnyökkel bírnak az endodontiás kezelés során, különösen bonyolult gyökérkanál-morfológiájú fogak esetén.

Azonban, bár az in vitro tanulmányok azt mutatják, hogy a lézeraktivált öblítés (LAI) felülmúlja a többi módszert az intracanális mikroorganizmusok eltávolításában, még mindig nagyon kevés klinikai tanulmány létezik. A klinikai tanulmányok azt mutatják, hogy az egygyökerű fogak és premolarisok periapikális lezáródásának gyógyulása egy év után minden öblítési technikánál ugyanaz. Azonban magasabb gyógyulási százalékot is jelentettek a SWEEPS módus használatakor. Kiemelik továbbá a további kutatások szükségességét, amelyek vizsgálnák az LAI hatékonyságát többgyökerű fogakban, figyelembe véve azok kifejezettebb endodontiás tér-morfológiáját, amelyeken a pulzált lézer módusok hatékonyabbak lehetnek.

Egyre nagyobb hangsúlyt kap a kúpnyalábos számítógépes tomográfia (CBCT) használata a jövőbeli tanulmányokban a gyökérkezelés kimenetelét befolyásoló prognosztikai tényezők értékelésére. A periapikális röntgenfelvételek kedvezőbb gyógyulási eredményt mutatnak a periapikális lezáródásoknál a CBCT-hez képest, ami jelentősen befolyásolja a kezelés sikerességének helyes értékelését. Az ESE irányelvei klinikai és radiográfiás követést javasolnak legalább egy évig az endodontiás kezelés után, a beteg sugárdózisa a lehető legalacsonyabb szinten, hogy elérjék a kívánt diagnosztikai szintet. A CBCT etikai engedéllyel történő használata indokolt a kis CBCT felvételek klinikai használatában kutatási célokra: új protokollokkal, fertőtlenítési technikákkal végzett kezelések értékelésére, amelyek objektívebb kezelési eredményt nyújtanak.

Továbbá, az LAI hatásának értékelése mellett a periapikális lezáródások gyógyulására, az egyik fontos kérdés az LAI hatása a posztoperatív fájdalomra. Nevezetesen, az endodontiás eljárások során a fő probléma a posztendodontiás fájdalom, amely 3-58%-os előfordulási arányával viszonylag gyakori jelenség. Bár arról számoltak be, hogy az LAI alacsonyabb szintű posztoperatív fájdalomhoz vezet, a klinikai tanulmányok száma kevés, és ellentmondásos eredményeket mutatnak arra vonatkozóan, hogy az LAI felülmúlja-e a többi technikát. Azonban azok a tanulmányok, amelyek nem találtak különbséget az LAI és az ultrahangos öblítés között, csak aszimptomatikus lezáródásokat vizsgáltak primer endodontiás kezelésben. Ezzel szemben arról számoltak be, hogy a posztoperatív fájdalom jelentősen kevésbé intenzív, ha LAI-t használnak más technikákkal összehasonlítva a tüneti irreverzibilis pulpitisek kezelésében. Hasonlóképpen, egy friss meta-analízis kimutatta, hogy a pulzált Er:YAG módusok, különösen a SWEEPS, erősebb analgetikus hatással bírnak az ultrahangos öblítéssel összehasonlítva.

Figyelembe véve, hogy az endodontiás terápia hosszú távú célja a fogak rágó és esztétikai funkciójának fenntartása, ennek a tanulmánynak a célja a lézeraktivált gyökérkanál-fertőtlenítés hatékonyságának meghatározása volt egy látogatásos revízió során apicalis periodontitisszel rendelkező fogak kezelésében.

Célok:

A klinikai randomizált tanulmány fő célja az Er:YAG lézeraktivált öblítés (LAI) Super Short Pulse (SSP) módusának hatékonyságának vizsgálata az intracanális mikroorganizmusok eltávolítására és egy fog gyulladásos periapikális lezáródásának gyógyulására egy látogatásos revízió után.

Másodlagos cél:

1. Az Er:YAG lézerindukált mosás Super Short Pulse (SSP) módusának hatásának vizsgálata egy látogatásos revízió során alkalmazva a posztoperatív fájdalom előfordulására, a hangindukált mosáshoz képest.
2. Az SSP ER:YAG LAI antimikrobiális hatékonyságának összehasonlítása a hangaktivált öblítés antimikrobiális hatékonyságával
3. A periapikális lezáródás gyógyulásának összehasonlítása az SSP ER:YAG LAI alkalmazása után egy látogatásos revízió során a fog lezáródásainak gyógyulásával a hangaktivált öblítés alkalmazása után

Anyagok és módszerek:

Egy randomizált klinikai vizsgálatot végeznek a Zágrábi Egyetem Fogorvostudományi Karának Endodontológiai és Restauratív Fogászati Tanszékén (Gundulićeva 5). A vizsgálat végrehajtásának minden eljárását jóváhagyta a Zágrábi Egyetem Fogorvostudományi Karának Etikai Bizottsága (Jóváhagyási szám: 05-PA-2-5/2025; Dátum: 2025. február 17.) és megfelel a Helsinki Nyilatkozatnak.

Résztvevők A vizsgálatba bevonják azokat a betegeket, akiknek krónikus apicalis periodontitis jelei és tünetei vannak, és revízióra van szükségük. A diagnózist az anamnézis, a klinikai vizsgálat és a röntgenanalízis alapján határozzák meg.

Bevonási kritériumok: ütésre, tapintásra érzékeny fogak, sinus tractussal és duzzanattal rendelkező fogak, kezdeti röntgenfelvétel alapján 5 mm-nél nagyobb átmérőjű krónikus periapikális lezáródás (amelyet a beteg az első vizsgálaton hoz) és korábbi endodontiás kezelés és gyökérkanál-töltés, amely klinikai kritériumok szerint nem megfelelő (túlzsúfolás, nem homogén gyökérkanál-töltés, ki nem töltött gyökércsatornák).

Kizárási kritériumok: immunhiányos betegek, terhes nők, 3 mm-nél nagyobb parodontális zsebmélységű fogak, vertikális törés jeleivel és tüneteivel rendelkező fogak, endodontiás kezelés után nem restaurálható vagy protézissel ellátható fogak, antibiotikum-terápia alkalmazása az elmúlt egy hónapban, és akut apicalis abscesszus diagnózisa.

A vizsgálatba bevont összes válaszadó aláír egy tájékoztatott beleegyező nyilatkozatot a személyes adatok felhasználására, és írásos tájékoztatást kap a vizsgálatról. Minden válaszadó bármikor visszaléphet a vizsgálatból a vizsgálat során.

Az endodontiás kezelés megkezdése előtt minden alany véletlenszerűen hozzá lesz rendelve a két kísérleti csoport egyikéhez. A randomizációt a WheelDecide program alapján végzik (www.wheeldecide.com). A fogak endodontiás kezelésének minden fázisát egy doktorandusz végzi, akinek több mint öt év tapasztalata van a fogak endodontiás kezelésében. Minden alany egy látogatásos endodontiás kezelésen esik át. Az alanyokat két kísérleti csoportba osztják a végső gyökérkanál-fertőtlenítési protokolltól függően. Mindkét csoportban a végső öblítési protokoll a következő szabványos öblítőszer sorrendet fogja tartalmazni: 1) 3%-os nátrium-hypoklorit (NaOCl), 2) etilén-diamin-tetraecetsav (EDTA), és 3) 3%-os NaOCl.

1. csoport. Er:YAG lézeraktivált öblítés SSP módusa Az 1. csoportban a végső öblítési protokoll minden öblítőszert egy Er:YAG lézer (Fotona, Ljubljana, Szlovénia) radiális lézer tartozéka (átmérő: 400 µm) aktiválja. A lézer beállításai a következők lesznek: SSP mód, impulzusenergia 20 mJ, frekvencia 15 Hz, impulzushossz 50 µs az Er:YAG lézer gyári beállításai szerint a lézeraktivált fertőtlenítésre és az endodontiás tér fertőtlenítési protokollja (15) szerint.

2. csoport. hangaktivált öblítés (Smart Lite Pro EndoActivator, DentsplySirona) A 2. csoportban a végső öblítési protokoll minden öblítőszert a szonikus öblítőeszköz polimer hegye aktiválja. A hegyet 2 mm-re helyezik a csatorna munkahosszától. Az aktiválási idő 30 s lesz NaOCL esetén, 60 s EDTA esetén és 30 s NaOCl esetén.

Az endodontiás eljárás minden alanynál a modern endodontiás kezelési irányelvek szerint történik. Az endodontiás eljárást helyi (vezetési vagy infiltrációs) érzéstelenítés (artikain 4% adrenalinnal 1:100 000 arányban) és gumiágy-különítés mellett végzik. Minden alanynál a kezelési eljárást a ProTaperNext rotációs rendszerrel (DentsplySirona, Németország) végzik mechanikus csatorna-kezelő műszerekkel motorbeállításokkal: 300 rpm és 300 Ncm nyomaték. A kezdeti munkahosszt kézi műszerekkel határozzák meg: K-file #10 vagy #15 az apikális foramenig (0 érték az apex lokátoron). A mechanikus csatorna-előkészítés során a csatornákat összesen 5 ml 3%-os NaOCl-lel öblítik csatornánként 30G SteriTips oldalszellőzős tűkkel, amelyeket kb. 4 mm-re helyeznek a munkahossztól.

A csatornák kémiai-mechanikai kezelése után minden betegnél végrehajtják a végső fertőtlenítési protokollt attól függően, hogy melyik csoporthoz tartoznak. Minden csoportban a csatornákat kalcium-szilikát alapú tömőanyaggal (BioRoot RCS, Septodont, Saint-Maur-des-Fossés Cedex, Franciaország) töltik meg egyetlen gutapercha pálca technikával. Minden fogot ideiglenesen üvegiomer cementtel (Equia Forte, GC, Tokió, Japán) zárnak le. A következő látogatáson állandó kompozit tömést helyeznek el.

Mikrobiológiai mintavétel és elemzés

Mikrobiológiai mintákat gyűjtenek a gyökérkanálból:

Minta 1. A fog trepanációja után Minta 2. A kémiai-mechanikai csatorna-előkészítés után Minta 3. A végső öblítési protokoll után Szigorú aszeptikus feltételeket alkalmaznak a mintagyűjtés során az endodontiás kezelés alatt. A papírtampon, amellyel a mintát gyűjtötték, egy Tris-EDTA puffer (10 mmol/L Tris-HCl, 1 mmol/L EDTA, pH = 7,6) tartalmazó kryokamrába kerül, és azonnal -20 Celsius-fokra fagyasztják. Valós idejű PCR elemzést végeznek.

Periapikális lezáródás gyógyulásának kvantitatív elemzése CBCT felvételeken Az endodontiás kezelés megkezdése előtt minden betegnél készül egy kezdeti CBCT felvétel a célfogról a kezdeti diagnózis, az endodontiás tér anatómiájának elemzése és a periapikális lezáródás kiterjedésének felmérése céljából, amely alapján döntenek a terápiás eljárásról: endodontiás kezelés, revízió vagy fogeltávolítás. A CBCT alkalmazása az Európai Endodontológiai Társaság irányelvei szerint történik. Minden CBCT felvétel ugyanazon a CBCT készüléken készül ugyanazon képalkotási paraméterekkel (endomod, voxel méret 0,085 mm, 450,3 mGy/cm2, 6,3mA, 90kV, 8,7s). Minden alany sugárdózisa "a lehető legalacsonyabb ésszerűen elérhető" (ALARA) lesz.

A fog hosszú távú prognózisának felmérése és a jövőbeli protézis vagy sebészi terápia eldöntése érdekében 12 hónappal később kontroll CBCT készül, ugyanazon paraméterek szerint, mint az első szkennelésnél.

A gyógyulási elemzést két tapasztalt endodontológus végzi előzetes kalibrációval. Minden endodontológus minden szkennelt fogot egy adott kategóriába sorol a következő kritériumok szerint.

1. Új periapikális radiolucencia
2. Növekedett periapikális radiolucencia
3. Változatlan periapikális radiolucencia
4. Csökkent periapikális radiolucencia, amely alapján döntenek a további eljárásokról: endodontiás sebészet, fogmegfigyelés, fogeltávolítás. Bármilyen egyet nem értés a döntésben vitával oldódik meg, amíg megállapodás születik.

A lezáródás gyógyulási elemzését volumetrikus értékeléssel végzik az ITK-SNAP szoftverrel. A számítás és a volumetrikus értékelés mm3-ben az ITK-SNAP-pel történik további formázással, kézi beállítással és átvitellel. Többgyökerű fogaknál a defektus az egyes periapikális folyamatok összegeként jelenik meg. A 12 hónapos ellenőrzéskor minden, a periodontalis ligament vastagságának kétszeresénél kisebb folyamatot 0 mm3-nek, vagy teljes gyógyulásnak számítanak.

Posztoperatív fájdalom értékelése egy látogatásos fogrevízió után Az eljárás után az alanyok kapnak egy kérdőívet a posztoperatív fájdalom előfordulásáról, időtartamáról és intenzitásáról, amelyet hét napos időszak alatt töltenek ki.

Statisztikai eljárások A statisztikai elemzéshez a Khi-négyzet tesztet, a Fisher-féle pontos tesztet és a Fisher-Freeman-Halton tesztet használják. A szignifikancia szintje 5%-ra lesz beállítva. A posztoperatív fájdalom tesztei az ütési teszt és a tapintási teszt voltak.