Eficácia do Fluxo Fotoacústico Ativado por Laser na Revisão em Uma Sessão de Dentes com Periodontite Apical

Introdução:

O tratamento endodôntico dos dentes envolve a remoção mecânica minuciosa de microrganismos, tecido pulpar necrótico e infetado, e a desinfeção química do espaço endodôntico. Devido à morfologia complexa do espaço endodôntico, que inclui canais laterais, istmos e bifurcações apicais, mais de um terço do canal radicular permanece sem tratamento após o tratamento mecânico, pelo que a desinfeção química é um complemento indispensável ao tratamento mecânico. O trabalho dos instrumentos no canal radicular cria uma camada residual nas paredes do canal, e os detritos de dentina criados pela instrumentação acumulam-se nas irregularidades do canal e servem de refúgio ideal para as bactérias remanescentes. Além disso, a camada residual nas paredes de dentina pode impedir a penetração do irrigante e do material de obturação nos túbulos dentinários. Portanto, a irrigação abundante com irrigante é essencial para remover os fragmentos de dentina do canal radicular, mas também a camada residual das suas paredes.

A desinfeção ativada por ultrassons e laser é cada vez mais utilizada para melhorar a profundidade de penetração do irrigante utilizado e, assim, reduzir a inflamação periradicular persistente. No entanto, uma revisão sistemática de 2023 indica que a desinfeção ativada por laser é significativamente melhor na redução do número de microrganismos e na remoção da camada residual e dos detritos de dentina em comparação com a desinfeção ativada por ultrassons. Acredita-se que a desinfeção ativada por laser melhora a eficácia do irrigante na desinfeção do espaço endodôntico através da criação de cavitações secundárias pela expansão e subsequente implosão do líquido. Os lasers Er:YAG utilizam energia laser para criar ondas acústicas que movimentam o irrigante e, assim, melhoram o seu fluxo no interior do canal radicular, o que é especialmente verdade para a técnica PIPS (photon-induced photoacoustic streaming). É demonstrado que a desinfeção ativada por laser, in vitro, pode reduzir o número de bactérias em canais infetados em 99,5%. As modalidades do laser Er:YAG, como SWEEPS (shock wave enhanced emission photoacoustic streaming) e SSP (super short pulse), criam uma concentração precisa de ondas de choque durante a irrigação, o que permite que o agente de lavagem penetre mais profundamente nos canais laterais e túbulos microscópicos, aumentando assim a eficácia da desinfeção. Devido ao exposto, as modalidades SWEEPS/SSP apresentam vantagens significativas durante o tratamento endodôntico, especialmente em dentes com morfologia complicada do canal radicular.

No entanto, embora estudos in vitro mostrem que a irrigação ativada por laser (LAI) é superior a outros métodos na remoção de microrganismos intracanal, ainda existem muito poucos estudos clínicos. Estudos clínicos mostram que a cicatrização de lesões periapicais após um ano em dentes unirradiculares e pré-molares é a mesma para todas as técnicas de irrigação. No entanto, também foi relatada uma percentagem mais elevada de cicatrização quando se utiliza a modalidade SWEEPS. Também é enfatizada a necessidade de investigação adicional que estude a eficácia da LAI em dentes multirradiculares, considerando a sua morfologia mais pronunciada do espaço endodôntico, na qual as modalidades de laser pulsado poderiam ser mais eficazes.

Há também uma ênfase crescente no uso da tomografia computadorizada de feixe cónico (CBCT) em estudos futuros para avaliar fatores prognósticos que afetam o resultado do tratamento do canal radicular. As radiografias periapicais mostram um resultado mais favorável da cicatrização de lesões periapicais em comparação com a CBCT, o que afeta significativamente a avaliação correta do sucesso do tratamento. As diretrizes da ESE recomendam o acompanhamento clínico e radiográfico durante pelo menos um ano após o tratamento endodôntico, com a dose de radiação do paciente o mais baixa possível para atingir o nível de diagnóstico desejado. O uso da CBCT com aprovação ética é justificado no uso clínico de pequenas varreduras CBCT para fins de investigação: para avaliar o tratamento com novos protocolos, técnicas de desinfeção, o que proporcionará um resultado de tratamento mais objetivo.

Além disso, além da avaliação da LAI na cicatrização de lesões periapicais, uma das questões importantes é o impacto da LAI na dor pós-operatória. Nomeadamente, durante os procedimentos endodônticos, um grande problema encontrado é a dor pós-endodôntica, que, com uma incidência de 3-58%, é uma ocorrência relativamente comum. Embora tenha sido relatado que a LAI resulta em níveis mais baixos de dor pós-operatória, o número de estudos clínicos é pequeno, e eles mostram resultados conflituosos sobre se a LAI é superior a outras técnicas. No entanto, os estudos que não encontraram diferença entre a LAI e a irrigação ultrassónica investigaram apenas lesões assintomáticas no tratamento endodôntico primário. Em contraste, foi relatado que a dor pós-operatória é significativamente menos intensa quando a LAI é utilizada em comparação com outras técnicas no tratamento da pulpite irreversível sintomática. Da mesma forma, uma meta-análise recente mostrou que as modalidades pulsadas de Er:YAG, especialmente SWEEPS, têm um efeito analgésico mais forte em comparação com a irrigação por ultrassons.

Dado que o objetivo a longo prazo da terapia endodôntica é manter a função mastigatória e estética dos dentes, o objetivo deste estudo foi determinar a eficácia da desinfeção do canal radicular ativada por laser durante uma revisão em única visita do tratamento de dentes com periodontite apical.

Objetivos:

O principal objetivo do estudo clínico randomizado é examinar a eficácia da modalidade Super Short Pulse (SSP) da irrigação ativada por laser Er:YAG (LAI) na remoção de microrganismos intracanal e na cicatrização de uma lesão periapical inflamatória de um dente após uma revisão em única visita.

Objetivo secundário:

1. Examinar o efeito da modalidade Super Short Pulse (SSP) da lavagem desencadeada por laser Er:YAG aplicada durante uma revisão de visita única, na ocorrência de dor pós-operatória, em comparação com a lavagem desencadeada por som.
2. Comparar a eficácia antimicrobiana da SSP ER:YAG LAI com a eficácia antimicrobiana da lavagem ativada por som
3. Comparar a cicatrização da lesão periapical após a aplicação da SSP ER:YAG LAI durante uma revisão de visita única do dente com a cicatrização das lesões após a aplicação da irrigação ativada por som

Materiais e métodos:

Será realizado um ensaio clínico randomizado no Departamento de Endodontia e Medicina Dentária Restauradora, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Zagreb (Gundulićeva 5). Todos os procedimentos na realização do estudo foram aprovados pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Zagreb (Número de Aprovação: 05-PA-2-5/2025; Data: 17 de fevereiro de 2025) e estão de acordo com a Declaração de Helsínquia.

Participantes Pacientes com sinais e sintomas de periodontite apical crónica que necessitem de revisão serão incluídos no estudo. O diagnóstico será determinado com base na história, exame clínico e análise radiográfica.

Critérios de inclusão: dentes sensíveis à percussão, palpação, dentes que têm um trajeto sinusal e inchaço, uma lesão periapical crónica maior que 5 mm de diâmetro com base na radiografia inicial (que o paciente traz no primeiro exame) e tratamento endodôntico prévio e obturação do canal radicular que é inadequada de acordo com critérios clínicos (obturação, sobreobturação, obturação do canal radicular não homogénea, canais radiculares não obturados).

Critérios de exclusão: pacientes imunocomprometidos, mulheres grávidas, dentes com profundidade de bolsa periodontal superior a 3 mm, dentes com sinais e sintomas de fratura vertical, dentes que não podem ser restaurados ou providos proteticamente após tratamento endodôntico, uso de terapia antibiótica no último mês, e diagnóstico de abcesso apical agudo.

Todos os participantes incluídos no estudo assinarão um formulário de consentimento informado para o uso de dados pessoais e receberão informação escrita sobre o estudo. Todos os participantes poderão desistir do estudo a qualquer momento durante o estudo.

Antes do início do tratamento endodôntico, cada sujeito será aleatoriamente atribuído a um de dois grupos experimentais. A randomização será realizada com base no programa WheelDecide (www.wheeldecide.com). Todas as fases do tratamento endodôntico dos dentes serão realizadas por um estudante de doutoramento com mais de cinco anos de experiência em tratamento endodôntico de dentes. Todos os sujeitos serão submetidos a um tratamento endodôntico de dentes em visita única. Os sujeitos serão atribuídos a dois grupos experimentais dependendo do protocolo final de desinfeção do canal radicular. Em ambos os grupos, o protocolo final de irrigação incluirá a seguinte sequência padrão de irrigante: 1) hipoclorito de sódio a 3% (NaOCl), 2) ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA), e 3) NaOCl a 3%.

Grupo 1. Modalidade SSP da irrigação ativada por laser Er:YAG No grupo 1, cada irrigante no protocolo final de irrigação será ativado por um acessório laser radial (diâmetro: 400 µm) de um laser Er:YAG (Fotona, Liubliana, Eslovénia). As configurações do laser serão: modo SSP, energia de pulso 20 mJ, frequência 15 Hz, duração do pulso 50 µs de acordo com as configurações de fábrica do laser Er:YAG para desinfeção ativada por laser e de acordo com o protocolo de desinfeção do espaço endodôntico (15).

Grupo 2. irrigação ativada por som (Smart Lite Pro EndoActivator, DentsplySirona) No grupo 2, cada irrigante no protocolo final de irrigação será ativado pela ponta de polímero do dispositivo de irrigação sónica. A ponta será colocada a 2 mm do comprimento de trabalho do canal. O tempo de ativação será de 30 s para NaOCL, 60 s para EDTA e 30 s para NaOCl.

O procedimento endodôntico em todos os sujeitos será realizado de acordo com as diretrizes modernas de tratamento endodôntico. O procedimento endodôntico será realizado sob anestesia local (condução ou infiltração) (articaina 4% com adrenalina numa proporção de 1:100.000) e isolamento com dique de borracha. Em todos os sujeitos, o procedimento de tratamento será realizado com o sistema rotativo ProTaperNext (DentsplySirona, Alemanha) com instrumentos de tratamento mecânico do canal com configurações do motor: 300 rpm e torque de 300 Ncm. O comprimento de trabalho inicial será determinado com instrumentos manuais: lima K #10 ou #15 até ao forame apical (valor 0 no localizador apical). Durante a preparação mecânica do canal, os canais serão irrigados com um total de 5 ml de NaOCl a 3% por canal com agulhas de ponta lateral SteriTips 30G, que serão colocadas aproximadamente a 4 mm do comprimento de trabalho.

Após o tratamento químico-mecânico dos canais, será realizado um protocolo final de desinfeção para cada paciente, dependendo do grupo a que pertence. Em cada grupo, os canais serão obturados com um material de obturação à base de silicato de cálcio (BioRoot RCS, Septodont, Saint-Maur-des-Fossés Cedex, França) usando a técnica de cone único de guta-percha. Todos os dentes serão temporariamente fechados com cimento de ionómero de vidro (Equia Forte, GC, Tóquio, Japão). Na próxima visita, será colocada uma restauração permanente em compósito.

Colheita e análise microbiológica

Serão recolhidas amostras microbiológicas do canal radicular:

Amostra 1. Após trepanação do dente Amostra 2. Após preparação químico-mecânica do canal Amostra 3. Após protocolo final de irrigação Serão aplicadas condições asséticas rigorosas para a colheita de amostras durante o tratamento endodôntico. O zaragatoa de papel com o qual a amostra foi recolhida será colocado numa câmara criogénica contendo tampão Tris-EDTA (10 mmol/L Tris-HCl, 1 mmol/L EDTA, pH = 7,6) e imediatamente congelado a -20 graus Celsius. Será realizada análise de PCR em tempo real.

Análise quantitativa da cicatrização da lesão periapical em imagens CBCT Antes do início do tratamento endodôntico, será feita uma imagem CBCT inicial do dente alvo em todos os pacientes para fins de diagnóstico inicial, análise da anatomia do espaço endodôntico e avaliação da extensão da lesão periapical, com base na qual será tomada uma decisão sobre o procedimento terapêutico: tratamento endodôntico, revisão ou extração dentária. A aplicação da CBCT será realizada de acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Endodontia. Todas as imagens CBCT serão feitas no mesmo dispositivo CBCT com os mesmos parâmetros de imagem (endomod, tamanho do voxel 0,085 mm, 450,3 mGy/cm2, 6,3mA, 90kV, 8,7s). Todas as doses de radiação para os sujeitos serão "tão baixas quanto razoavelmente atingíveis" (ALARA).

Para avaliar o prognóstico a longo prazo do dente e decidir sobre futura terapia protética ou cirúrgica, será feita uma CBCT de controlo 12 meses depois, de acordo com os mesmos parâmetros da primeira varredura.

A análise da cicatrização será realizada por dois endodontistas experientes com calibração prévia. Cada endodontista colocará cada dente escaneado numa categoria específica de acordo com os seguintes critérios.

1. Nova radiolucidez periapical
2. Radiolucidez periapical aumentada
3. Radiolucidez periapical inalterada
4. Radiolucidez periapical reduzida de acordo com a qual será tomada uma decisão sobre procedimentos futuros: cirurgia endodôntica, monitorização do dente, extração dentária. Qualquer desacordo na decisão será resolvido por discussão até ser alcançado um acordo.

A análise da cicatrização da lesão será realizada por avaliação volumétrica utilizando o software ITK-SNAP. O cálculo e a avaliação volumétrica em mm3 serão realizados com ITK-SNAP com modelação adicional, ajuste manual e transferência. Em dentes multirradiculares, o defeito será exibido como a soma de processos periapicais individuais. No controlo de 12 meses, todos os processos menores que o dobro da espessura do ligamento periodontal serão contados como 0 mm3, ou cicatrização completa.

Avaliação da dor pós-operatória após uma revisão dentária de visita única Após o procedimento, os sujeitos receberão um questionário sobre a ocorrência, duração e intensidade da dor pós-operatória, que preencherão durante um período de sete dias.

Procedimentos estatísticos O teste do qui-quadrado, o teste exato de Fisher e o teste de Fisher-Freeman-Halton serão utilizados para análise estatística. O nível de significância será estabelecido em 5%. Os testes para dor pós-operatória foram o teste de percussão e o teste de palpação.