Эффективность лазерно-активированного фотоакустического потока при односеансном лечении зубов с апикальным периодонтитом

Введение:

Эндодонтическое лечение зубов включает тщательное механическое удаление микроорганизмов, некротизированной и инфицированной пульпарной ткани, а также химическую дезинфекцию эндодонтического пространства. Из-за сложной морфологии эндодонтического пространства, включающей латеральные каналы, истмусы и апикальные бифуркации, более трети корневого канала остаётся необработанной после механической обработки, поэтому химическая дезинфекция является незаменимым дополнением к механической обработке. Работа инструментов в корневом канале создаёт остаточный слой на стенках канала, а дентинные опилки, образованные инструментальной обработкой, накапливаются в неровностях канала и служат идеальным укрытием для оставшихся бактерий. Кроме того, остаточный слой на дентинных стенках может препятствовать проникновению ирриганта и пломбировочного материала в дентинные канальцы. Поэтому обильное промывание ирригантом необходимо для удаления дентинных опилок из корневого канала, а также остаточного слоя с его стенок.

Ультразвуковая и лазерно-активированная дезинфекция всё чаще используются для улучшения глубины проникновения применяемого ирриганта и, таким образом, снижения персистирующего перирадикулярного воспаления. Однако систематический обзор 2023 года показывает, что лазерно-активированная дезинфекция значительно лучше снижает количество микроорганизмов и удаляет остаточный слой и дентинные опилки по сравнению с ультразвуково-активированной дезинфекцией. Считается, что лазерно-активированная дезинфекция повышает эффективность ирриганта в дезинфекции эндодонтического пространства за счёт создания вторичных кавитаций посредством расширения и последующей имплозии жидкости. Лазеры Er:YAG используют лазерную энергию для создания акустических волн, которые приводят ирригант в движение и тем самым улучшают его поток внутри корневого канала, что особенно характерно для техники PIPS (фотоиндуцированное фотоакустическое течение). Показано, что лазерно-активированная дезинфекция in vitro может снизить количество бактерий в инфицированных каналах на 99,5%. Модальности лазера Er:YAG, такие как SWEEPS (фотоакустическое течение с усилением ударной волной) и SSP (суперкороткий импульс), создают точную концентрацию ударных волн во время ирригации, что позволяет промывающему агенту проникать глубже в латеральные каналы и микроскопические канальцы, тем самым повышая эффективность дезинфекции. В связи с вышеизложенным, модальности SWEEPS/SSP имеют значительные преимущества во время эндодонтического лечения, особенно в зубах со сложной морфологией корневого канала.

Однако, хотя исследования in vitro показывают, что лазерно-активированная ирригация (LAI) превосходит другие методы в удалении внутриканальных микроорганизмов, клинических исследований всё ещё очень мало. Клинические исследования показывают, что заживление периапикальных поражений через год на однокорневых зубах и премолярах одинаково для всех техник ирригации. Однако также сообщалось о более высоком проценте заживления при использовании модальности SWEEPS. Также подчёркивается необходимость дополнительных исследований, которые бы изучали эффективность LAI в многокорневых зубах, учитывая их более выраженную морфологию эндодонтического пространства, на которой импульсные лазерные модальности могли бы быть более эффективными.

Также всё больше внимания уделяется использованию конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в будущих исследованиях для оценки прогностических факторов, влияющих на исход лечения корневых каналов. Периапикальные рентгенограммы показывают более благоприятный исход заживления периапикальных поражений по сравнению с КЛКТ, что существенно влияет на правильную оценку успеха лечения. Рекомендации ESE предполагают клиническое и рентгенологическое наблюдение в течение как минимум одного года после эндодонтического лечения с минимально возможной дозой облучения пациента для достижения желаемого уровня диагностики. Использование КЛКТ с этическим одобрением оправдано в клиническом применении малых КЛКТ-сканов в исследовательских целях: для оценки лечения по новым протоколам, техникам дезинфекции, что обеспечит более объективный исход лечения.

Кроме того, помимо оценки влияния LAI на заживление периапикальных поражений, одним из важных вопросов является влияние LAI на послеоперационную боль. А именно, во время эндодонтических процедур серьёзной проблемой является постоэндодонтическая боль, которая с частотой возникновения 3-58% является относительно распространённым явлением. Хотя сообщалось, что LAI приводит к более низким уровням послеоперационной боли, количество клинических исследований невелико, и они показывают противоречивые результаты относительно того, превосходит ли LAI другие техники. Однако исследования, которые не обнаружили разницы между LAI и ультразвуковой ирригацией, изучали только бессимптомные поражения при первичном эндодонтическом лечении. В противоположность этому, сообщалось, что послеоперационная боль значительно менее интенсивна при использовании LAI по сравнению с другими техниками при лечении симптоматического необратимого пульпита. Аналогично, недавний метаанализ показал, что импульсные модальности Er:YAG, особенно SWEEPS, обладают более сильным анальгетическим эффектом по сравнению с ультразвуковой ирригацией.

Учитывая, что долгосрочной целью эндодонтической терапии является сохранение жевательной и эстетической функции зубов, целью данного исследования было определить эффективность лазерно-активированной дезинфекции корневого канала во время однопосещенческого перелечивания зубов с апикальным периодонтитом.

Цели:

Основная цель клинического рандомизированного исследования — изучить эффективность модальности Super Short Pulse (SSP) лазера Er:YAG для лазерно-активированной ирригации (LAI) на удаление внутриканальных микроорганизмов и заживление воспалительного периапикального поражения зуба после однопосещенческого перелечивания.

Вторичные цели:

1. Изучить влияние модальности Super Short Pulse (SSP) лазера Er:YAG для лазерно-активированного промывания, применяемого во время однопосещенческого перелечивания, на возникновение послеоперационной боли по сравнению со звуково-активированным промыванием.
2. Сравнить антимикробную эффективность SSP ER:YAG LAI с антимикробной эффективностью звуково-активированного промывания.
3. Сравнить заживление периапикального поражения после применения SSP ER:YAG LAI во время однопосещенческого перелечивания зуба с заживлением поражений после применения звуково-активированной ирригации.

Материалы и методы:

Рандомизированное клиническое исследование будет проводиться на кафедре эндодонтии и реставрационной стоматологии Школы стоматологической медицины Загребского университета (Gundulićeva 5). Все процедуры проведения исследования были одобрены Этическим комитетом Школы стоматологической медицины Загребского университета (номер одобрения: 05-PA-2-5/2025; дата: 17 февраля 2025 г.) и соответствуют Хельсинкской декларации.

Участники. В исследование будут включены пациенты с признаками и симптомами хронического апикального периодонтита, требующего перелечивания. Диагноз будет установлен на основании анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического анализа.

Критерии включения: зубы, чувствительные к перкуссии, пальпации; зубы, имеющие свищевой ход и отёк; хроническое периапикальное поражение диаметром более 5 мм на основании первоначального рентгеновского снимка (который пациент приносит на первое обследование); и предыдущее эндодонтическое лечение и пломбирование корневого канала, которое является неадекватным по клиническим критериям (недопломбирование, перепломбирование, неоднородное пломбирование корневого канала, незапломбированные корневые каналы).

Критерии исключения: иммунокомпрометированные пациенты, беременные женщины, зубы с глубиной пародонтального кармана более 3 мм, зубы с признаками и симптомами вертикального перелома, зубы, которые не могут быть восстановлены или ортопедически обеспечены после эндодонтического лечения, применение антибиотикотерапии в течение последнего месяца и диагноз острого апикального абсцесса.

Все респонденты, включённые в исследование, подпишут форму информированного согласия на использование персональных данных и получат письменную информацию об исследовании. Все респонденты смогут выйти из исследования в любое время в ходе исследования.

Перед началом эндодонтического лечения каждый субъект будет случайным образом распределён в одну из двух экспериментальных групп. Рандомизация будет выполнена на основе программы WheelDecide (www.wheeldecide.com). Все этапы эндодонтического лечения зубов будут выполнены докторантом с более чем пятилетним опытом эндодонтического лечения зубов. Все субъекты пройдут однопосещенческое эндодонтическое лечение зубов. Субъекты будут распределены в две экспериментальные группы в зависимости от протокола окончательной дезинфекции корневого канала. В обеих группах окончательный протокол ирригации будет включать следующую стандартную последовательность ирригантов: 1) 3% гипохлорит натрия (NaOCl), 2) этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) и 3) 3% NaOCl.

Группа 1. Модальность SSP лазера Er:YAG для лазерно-активированной ирригации. В группе 1 каждый ирригант в окончательном протоколе ирригации будет активирован радиальной лазерной насадкой (диаметр: 400 мкм) лазера Er:YAG (Fotona, Любляна, Словения). Настройки лазера будут следующими: режим SSP, энергия импульса 20 мДж, частота 15 Гц, длительность импульса 50 мкс в соответствии с заводскими настройками лазера Er:YAG для лазерно-активированной дезинфекции и согласно протоколу дезинфекции эндодонтического пространства (15).

Группа 2. Звуково-активированная ирригация (Smart Lite Pro EndoActivator, DentsplySirona). В группе 2 каждый ирригант в окончательном протоколе ирригации будет активирован полимерным наконечником устройства для звуковой ирригации. Наконечник будет размещён на расстоянии 2 мм от рабочей длины канала. Время активации составит 30 с для NaOCl, 60 с для ЭДТА и 30 с для NaOCl.

Эндодонтическая процедура у всех субъектов будет выполнена в соответствии с современными руководствами по эндодонтическому лечению. Эндодонтическая процедура будет выполнена под местной (проводниковой или инфильтрационной) анестезией (артикаин 4% с адреналином в соотношении 1:100 000) и изоляцией коффердамом. У всех субъектов процедура лечения будет выполнена с помощью ротационной системы ProTaperNext (DentsplySirona, Германия) с инструментами для механической обработки канала с настройками мотора: 300 об/мин и крутящий момент 300 Н·см. Начальная рабочая длина будет определена ручными инструментами: К-файл №10 или №15 до апикального отверстия (значение 0 на апекслокаторе). Во время механической подготовки канала каналы будут промываться в общей сложности 5 мл 3% NaOCl на канал с помощью боковых игл SteriTips 30G, которые будут размещены приблизительно в 4 мм от рабочей длины.

После химико-механической обработки каналов для каждого пациента будет проведён протокол окончательной дезинфекции в зависимости от того, к какой группе он принадлежит. В каждой группе каналы будут заполнены пломбировочным материалом на основе силиката кальция (BioRoot RCS, Septodont, Сен-Мор-де-Фоссе, Франция) с использованием техники одного гуттаперчевого штифта. Все зубы будут временно закрыты стеклоиономерным цементом (Equia Forte, GC, Токио, Япония). На следующем визите будет установлена постоянная композитная пломба.

Микробиологический отбор и анализ

Микробиологические образцы будут собраны из корневого канала:

Образец 1. После трепанации зуба. Образец 2. После химико-механической подготовки канала. Образец 3. После окончательного протокола ирригации. Во время эндодонтического лечения для сбора образцов будут применяться строгие асептические условия. Бумажный тампон, которым был собран образец, будет помещён в криокамеру, содержащую Трис-ЭДТА буфер (10 ммоль/л Трис-HCl, 1 ммоль/л ЭДТА, pH = 7,6), и немедленно заморожен при -20 градусах Цельсия. Будет проведён анализ методом ПЦР в реальном времени.

Количественный анализ заживления периапикального поражения на изображениях КЛКТ. Перед началом эндодонтического лечения у всех пациентов будет сделан первоначальный КЛКТ-снимок целевого зуба с целью первоначальной диагностики, анализа анатомии эндодонтического пространства и оценки степени периапикального поражения, на основании чего будет принято решение о терапевтической процедуре: эндодонтическое лечение, перелечивание или удаление зуба. Применение КЛКТ будет осуществляться в соответствии с рекомендациями Европейского общества эндодонтии. Все КЛКТ-изображения будут сделаны на одном и том же КЛКТ-аппарате с одинаковыми параметрами съёмки (endomod, размер вокселя 0,085 мм, 450,3 мГр·см², 6,3 мА, 90 кВ, 8,7 с). Все дозы облучения субъектов будут «настолько низкими, насколько это разумно достижимо» (ALARA).

Для оценки долгосрочного прогноза зуба и принятия решения о будущей ортопедической или хирургической терапии контрольная КЛКТ будет сделана через 12 месяцев в соответствии с теми же параметрами, что и при первом сканировании.

Анализ заживления будет выполнен двумя опытными эндодонтистами с предварительной калибровкой. Каждый эндодонтист отнесёт каждый отсканированный зуб в определённую категорию согласно следующим критериям.

1. Новая периапикальная рентгенопрозрачность.
2. Увеличенная периапикальная рентгенопрозрачность.
3. Неизменённая периапикальная рентгенопрозрачность.
4. Уменьшенная периапикальная рентгенопрозрачность, на основании которой будет принято решение о дальнейших процедурах: эндодонтическая хирургия, наблюдение за зубом, удаление зуба. Любое разногласие в решении будет разрешено путём обсуждения до достижения согласия.

Анализ заживления поражения будет выполнен с помощью объёмной оценки с использованием программного обеспечения ITK-SNAP. Расчёт и объёмная оценка в мм³ будут выполнены с помощью ITK-SNAP с дополнительным формированием, ручной корректировкой и переносом. В многокорневых зубах дефект будет отображён как сумма отдельных периапикальных процессов. На 12-месячной проверке все процессы меньше двойной толщины периодонтальной связки будут считаться 0 мм³, или полным заживлением.

Оценка послеоперационной боли после однопосещенческого перелечивания зуба. После процедуры субъекты получат анкету о возникновении, продолжительности и интенсивности послеоперационной боли, которую они будут заполнять в течение семи дней.

Статистические процедуры. Для статистического анализа будут использованы критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера и критерий Фишера-Фримена-Холтона. Уровень значимости будет установлен на 5%. Тестами для послеоперационной боли были тест перкуссии и тест пальпации.