Efficacia del Flusso Fotoacustico Attivato da Laser nella Revisione in Un'unica Visita di Denti con Parodontite Apicale

Introduzione:

Il trattamento endodontico dei denti comporta la rimozione meccanica accurata dei microrganismi, del tessuto pulpare necrotico e infetto e la disinfezione chimica dello spazio endodontico.
A causa della morfologia complessa dello spazio endodontico, che include canali laterali, istmi e biforcazioni apicali, più di un terzo del canale radicolare rimane non trattato dopo il trattamento meccanico, quindi la disinfezione chimica è un'aggiunta indispensabile al trattamento meccanico.
Il lavoro degli strumenti nel canale radicolare crea uno strato residuo sulle pareti del canale, e i detriti di dentina creati dalla strumentazione si accumulano nelle irregolarità del canale e servono come rifugio ideale per i batteri rimanenti.
Inoltre, lo strato residuo sulle pareti della dentina può impedire la penetrazione dell'irrigante e del riempitivo nei tubuli dentinali.
Pertanto, un'abbondante irrigazione con irrigante è essenziale per rimuovere i frammenti di dentina dal canale radicolare, ma anche lo strato residuo dalle sue pareti.

La disinfezione attivata da ultrasuoni e laser è sempre più utilizzata per migliorare la profondità di penetrazione dell'irrigante utilizzato e quindi ridurre l'infiammazione periradicolare persistente.
Tuttavia, una revisione sistematica del 2023 indica che la disinfezione attivata da laser è significativamente migliore nel ridurre il numero di microrganismi e rimuovere lo strato residuo e i detriti di dentina rispetto alla disinfezione attivata da ultrasuoni.
Si ritiene che la disinfezione attivata da laser migliori l'efficacia dell'irrigante nella disinfezione dello spazio endodontico creando cavitazioni secondarie attraverso l'espansione e la successiva implosione del liquido.
I laser Er:YAG utilizzano l'energia laser per creare onde acustiche che muovono l'irrigante e quindi migliorano il suo flusso all'interno del canale radicolare, il che è particolarmente vero per la tecnica PIPS (photon-induced photoacoustic streaming).
È dimostrato che la disinfezione attivata da laser, in vitro, può ridurre il numero di batteri nei canali infetti del 99,5%.
Le modalità del laser Er:YAG, come SWEEPS (shock wave enhanced emission photoacoustic streaming) e SSP (super short pulse), creano una concentrazione precisa di onde d'urto durante l'irrigazione, che consentono all'agente lavante di penetrare più in profondità nei canali laterali e nei tubuli microscopici, aumentando così l'efficacia della disinfezione.
A causa di quanto sopra, le modalità SWEEPS/SSP hanno vantaggi significativi durante il trattamento endodontico, specialmente nei denti con morfologia complessa del canale radicolare.

Tuttavia, sebbene gli studi in vitro mostrino che l'irrigazione attivata da laser (LAI) sia superiore ad altri metodi nella rimozione dei microrganismi intracanalari, ci sono ancora pochissimi studi clinici.
Gli studi clinici mostrano che la guarigione delle lesioni periapicali dopo un anno su denti monoradicolati e premolari è la stessa per tutte le tecniche di irrigazione.
Tuttavia, è stato anche riportato una percentuale più alta di guarigione quando si utilizza la modalità SWEEPS.
Si sottolinea anche la necessità di ulteriori ricerche che studino l'efficacia della LAI nei denti pluriradicolati, considerando la loro morfologia più pronunciata dello spazio endodontico, su cui le modalità laser pulsate potrebbero essere più efficaci.

C'è anche un'enfasi crescente sull'uso della tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) negli studi futuri per valutare i fattori prognostici che influenzano l'esito del trattamento canalare.
Le radiografie periapicali mostrano un esito più favorevole della guarigione delle lesioni periapicali rispetto alla CBCT, il che influenza significativamente la corretta valutazione del successo del trattamento.
Le linee guida ESE raccomandano il follow-up clinico e radiografico per almeno un anno dopo il trattamento endodontico, con la dose di radiazione del paziente il più bassa possibile per raggiungere il livello di diagnosi desiderato.
L'uso della CBCT con approvazione etica è giustificato nell'uso clinico di piccole scansioni CBCT per scopi di ricerca: per valutare il trattamento con nuovi protocolli, tecniche di disinfezione, che forniranno un risultato terapeutico più oggettivo.

Inoltre, oltre alla valutazione della LAI sulla guarigione delle lesioni periapicali, una delle questioni importanti è l'impatto della LAI sul dolore postoperatorio.
Nello specifico, durante le procedure endodontiche, un problema importante riscontrato è il dolore postendodontico, che, con la sua incidenza del 3-58%, è un evento relativamente comune.
Sebbene sia stato riportato che la LAI comporta livelli più bassi di dolore postoperatorio, il numero di studi clinici è piccolo e mostrano risultati contrastanti sul fatto che la LAI sia superiore ad altre tecniche.
Tuttavia, gli studi che non hanno trovato differenze tra LAI e irrigazione ultrasonica hanno indagato solo lesioni asintomatiche nel trattamento endodontico primario.
Al contrario, è stato riportato che il dolore postoperatorio è significativamente meno intenso quando si utilizza la LAI rispetto ad altre tecniche nel trattamento della pulpite sintomatica irreversibile.
Allo stesso modo, una recente meta-analisi ha mostrato che le modalità pulsate Er:YAG, specialmente SWEEPS, hanno un effetto analgesico più forte rispetto all'irrigazione ultrasonica.

Considerando che l'obiettivo a lungo termine della terapia endodontica è mantenere la funzione masticatoria ed estetica dei denti, l'obiettivo di questo studio era determinare l'efficacia della disinfezione del canale radicolare attivata da laser durante una revisione in una visita del trattamento dei denti con periodontite apicale.

Obiettivi:

L'obiettivo principale dello studio clinico randomizzato è esaminare l'efficacia della modalità Super Short Pulse (SSP) dell'irrigazione attivata da laser Er:YAG (LAI) sulla rimozione dei microrganismi intracanalari e la guarigione di una lesione periapicale infiammatoria di un dente dopo una revisione in una visita.

Obiettivo secondario:

1. Esaminare l'effetto della modalità Super Short Pulse (SSP) del lavaggio attivato da laser Er:YAG applicato durante una revisione in una visita, sul verificarsi del dolore postoperatorio, rispetto al lavaggio attivato da suono.
2. Confrontare l'efficacia antimicrobica della SSP ER:YAG LAI con l'efficacia antimicrobica del risciacquo attivato da suono
3. Confrontare la guarigione della lesione periapicale dopo l'applicazione della SSP ER:YAG LAI durante una revisione in una visita del dente con la guarigione delle lesioni dopo l'applicazione dell'irrigazione attivata da suono

Materiali e metodi:

Uno studio clinico randomizzato sarà condotto presso il Dipartimento di Endodonzia e Odontoiatria Restaurativa, Scuola di Medicina Dentale, Università di Zagabria (Gundulićeva 5).
Tutte le procedure nello svolgimento dello studio sono state approvate dal Comitato Etico della Scuola di Medicina Dentale, Università di Zagabria (Numero di approvazione: 05-PA-2-5/2025; Data: 17 febbraio 2025) e sono in conformità con la Dichiarazione di Helsinki.

Partecipanti Pazienti con segni e sintomi di periodontite apicale cronica che richiedono revisione saranno inclusi nello studio.
La diagnosi sarà determinata sulla base dell'anamnesi, dell'esame clinico e dell'analisi radiografica.

Criteri di inclusione: denti dolorosi alla percussione, alla palpazione, denti che hanno un tragitto fistoloso e gonfiore, una lesione periapicale cronica maggiore di 5 mm di diametro basata sulla radiografia iniziale (che il paziente porta alla prima visita) e precedente trattamento endodontico e otturazione del canale radicolare che è inadeguata secondo criteri clinici (otturazione, sovraotturazione, otturazione del canale radicolare non omogenea, canali radicolari non otturati).

Criteri di esclusione: pazienti immunocompromessi, donne in gravidanza, denti con una profondità della tasca parodontale maggiore di 3 mm, denti con segni e sintomi di frattura verticale, denti che non possono essere restaurati o forniti protesicamente dopo il trattamento endodontico, uso di terapia antibiotica nell'ultimo mese e diagnosi di ascesso apicale acuto.

Tutti i partecipanti inclusi nello studio firmeranno un modulo di consenso informato per l'uso dei dati personali e riceveranno informazioni scritte sullo studio.
Tutti i partecipanti potranno ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento durante lo studio.

Prima dell'inizio del trattamento endodontico, ogni soggetto sarà assegnato casualmente a uno dei due gruppi sperimentali.
La randomizzazione sarà eseguita basandosi sul programma WheelDecide (www.wheeldecide.com).
Tutte le fasi del trattamento endodontico dei denti saranno eseguite da uno studente di dottorato con più di cinque anni di esperienza nel trattamento endodontico dei denti.
Tutti i soggetti subiranno un trattamento endodontico dei denti in una visita.
I soggetti saranno assegnati a due gruppi sperimentali a seconda del protocollo finale di disinfezione del canale radicolare.
In entrambi i gruppi, il protocollo di irrigazione finale includerà la seguente sequenza standard di irrigante: 1) ipoclorito di sodio al 3% (NaOCl), 2) acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) e 3) NaOCl al 3%.

Gruppo 1. Modalità SSP dell'irrigazione attivata da laser Er:YAG Nel gruppo 1, ogni irrigante nel protocollo di irrigazione finale sarà attivato da un attacco laser radiale (diametro: 400 µm) di un laser Er:YAG (Fotona, Lubiana, Slovenia).
Le impostazioni del laser saranno: modalità SSP, energia dell'impulso 20 mJ, frequenza 15 Hz, durata dell'impulso 50 µs secondo le impostazioni di fabbrica del laser Er:YAG per la disinfezione attivata da laser e secondo il protocollo di disinfezione dello spazio endodontico (15).

Gruppo 2. Irrigazione attivata da suono (Smart Lite Pro EndoActivator, DentsplySirona) Nel gruppo 2, ogni irrigante nel protocollo di irrigazione finale sarà attivato dalla punta in polimero del dispositivo di irrigazione sonica.
La punta sarà posizionata a 2 mm dalla lunghezza di lavoro del canale.
Il tempo di attivazione sarà di 30 s per NaOCL, 60 s per EDTA e 30 s per NaOCl.

La procedura endodontica in tutti i soggetti sarà eseguita secondo le linee guida moderne del trattamento endodontico.
La procedura endodontica sarà eseguita sotto anestesia locale (condotta o infiltrativa) (articaina al 4% con adrenalina in un rapporto di 1:100.000) e isolamento con diga di gomma.
In tutti i soggetti, la procedura di trattamento sarà eseguita con il sistema rotante ProTaperNext (DentsplySirona, Germania) con strumenti di trattamento meccanico del canale con impostazioni del motore: 300 giri/min e coppia di 300 Ncm.
La lunghezza di lavoro iniziale sarà determinata con strumenti manuali: lima K #10 o #15 fino al forame apicale (valore 0 sul localizzatore apicale).
Durante la preparazione meccanica del canale, i canali saranno irrigati con un totale di 5 ml di NaOCl al 3% per canale con aghi SteriTips a lato sfiatato 30G, che saranno posizionati approssimativamente a 4 mm dalla lunghezza di lavoro.

Dopo il trattamento chemio-meccanico dei canali, sarà eseguito un protocollo finale di disinfezione per ogni paziente, a seconda del gruppo a cui appartiene.
In ciascun gruppo, i canali saranno riempiti con un riempitivo a base di silicato di calcio (BioRoot RCS, Septodont, Saint-Maur-des-Fossés Cedex, Francia) utilizzando la tecnica del singolo cono di guttaperca.
Tutti i denti saranno chiusi temporaneamente con cemento vetroionomerico (Equia Forte, GC, Tokyo, Giappone).
Alla visita successiva, sarà posizionato un'otturazione composita permanente.

Campionamento e analisi microbiologica

Campioni microbiologici saranno raccolti dal canale radicolare:

Campione 1.
Dopo la trepanazione del dente Campione 2. Dopo la preparazione chemio-meccanica del canale Campione 3.
Dopo il protocollo di irrigazione finale Condizioni asettiche rigorose saranno applicate per la raccolta dei campioni durante il trattamento endodontico.
Il tampone di carta con cui il campione è stato raccolto sarà posto in una criocamera contenente tampone Tris-EDTA (10 mmol/L Tris-HCl, 1 mmol/L EDTA, pH = 7,6) e immediatamente congelato a -20 gradi Celsius.
Sarà eseguita l'analisi PCR in tempo reale.

Analisi quantitativa della guarigione della lesione periapicale su immagini CBCT Prima dell'inizio del trattamento endodontico, un'immagine CBCT iniziale del dente target sarà effettuata in tutti i pazienti per lo scopo della diagnosi iniziale, analisi dell'anatomia dello spazio endodontico e valutazione dell'estensione della lesione periapicale, sulla base della quale sarà presa una decisione sulla procedura terapeutica: trattamento endodontico, revisione o estrazione del dente.
L'applicazione della CBCT sarà eseguita secondo le linee guida della Società Europea di Endodonzia.
Tutte le immagini CBCT saranno effettuate sullo stesso dispositivo CBCT con gli stessi parametri di imaging (endomod, dimensione del voxel 0,085 mm, 450,3 mGy/cm2, 6,3mA, 90kV, 8,7s).
Tutte le dosi di radiazione ai soggetti saranno "il più basse ragionevolmente ottenibili" (ALARA).

Al fine di valutare la prognosi a lungo termine del dente e decidere sulla futura terapia protesica o chirurgica, una CBCT di controllo sarà effettuata 12 mesi dopo, secondo gli stessi parametri della prima scansione.

L'analisi della guarigione sarà eseguita da due endodontisti esperti con precedente calibrazione.
Ogni endodontista posizionerà ogni dente scansionato in una categoria specifica secondo i seguenti criteri.

1. Nuova radiotrasparenza periapicale
2. Radiotrasparenza periapicale aumentata
3. Radiotrasparenza periapicale invariata
4. Radiotrasparenza periapicale ridotta secondo la quale sarà presa una decisione sulle ulteriori procedure: chirurgia endodontica, monitoraggio del dente, estrazione del dente.
   Eventuali disaccordi nella decisione saranno risolti mediante discussione fino al raggiungimento di un accordo.

L'analisi della guarigione della lesione sarà eseguita mediante valutazione volumetrica utilizzando il software ITK-SNAP.
Il calcolo e la valutazione volumetrica in mm3 saranno eseguiti con ITK-SNAP con ulteriore modellazione, regolazione manuale e trasferimento.
Nei denti pluriradicolati, il difetto sarà visualizzato come la somma dei singoli processi periapicali.
Al controllo dei 12 mesi, tutti i processi più piccoli del doppio dello spessore del legamento parodontale saranno conteggiati come 0 mm3, o guarigione completa.

Valutazione del dolore postoperatorio dopo una revisione dentale in una visita Dopo la procedura, i soggetti riceveranno un questionario sul verificarsi, durata e intensità del dolore postoperatorio, che compileranno per un periodo di sette giorni.

Procedure statistiche Il test del chi-quadrato, il test esatto di Fisher e il test di Fisher-Freeman-Halton saranno utilizzati per l'analisi statistica.
Il livello di significatività sarà fissato al 5%.
I test per il dolore postoperatorio erano il test di percussione e il test di palpazione.