Motor Eloquens Navigált Transcraniális Mágneses Stimuláció Sugársebészeti Tervezéshez (MENTOR)

Háttér:

A sugárkezelés alapvető szerepet játszik a metastatikus agydaganatok kezelésében. Elsődleges kezelésként vagy posztoperatívan a reszekált tumorágyra alkalmazzák. Különösen kihívást jelent az eloquens agyterületeken, például a motoros kéregben, hogy elegendően magas sugárdózist juttassunk el a lézióhoz vagy tumorágyhoz, miközben megakadályozzuk a radionekrózisból eredő neurológiai deficitokat a sebezhető egészséges agyszövet túlzott expozíciója miatt.

A nemzetközi irányelvek (ICRU 50., 62. és 83. jelentések) szerint a sugárkezelés célterületeit gondosan meg kell határozni, miközben a kockázati szerveket (OAR), beleértve az optikus apparátust, a cochleát, a hippokampuszt, az agytörzset és az agyalapi mirigyet, meg kell kímélni. A motoros kéreg (M1) és a kortikospinalis traktus (CST) szintén megóvandó; azonban ezeket a jelenlegi irányelvek nem definiálják formálisan OAR-ként, és pontos kijelölésük technikailag igényes.

Az anatómiai precentralis gyrus („anatómiai M1”) nem felel meg pontosan a motoros kontroll funkcionális helyének („funkcionális M1”). A hagyományos képalkotó technikák, mint a funkcionális MRI (fMRI) és a diffúziós tenzorképalkotás (DTI), korlátozott térbeli pontosságot nyújtanak, akár 1 cm-es lokalizációs hibával. Ezzel szemben a navigált transzkraniális mágneses stimuláció (nTMS) egy nem invazív módszer, amely egyéni MRI adatok alapján azonosítja a motoros eloquens területeket, pontosabb funkcionális térképezést kínálva a sugárkezelési tervezéshez. Ez felveti a kérdést, hogy a posztoperatív, sugárkezelés előtti nTMS térképek integrálása lehetővé tehetné-e a személyre szabottabb és pontosabb sugárkezelési terveket.

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az nTMS medián eltérése mindössze 5,2 mm a direkt kortikális stimulációhoz (az aranystandard) képest, míg az fMRI akár több mint 1 cm-t is eltérhet. Különösen a motoros kérget érintő tumorokkal rendelkező betegeknél az nTMS kimutathatóan jobb térbeli pontosságot nyújt. Előzetes adatok továbbá azt sugallják, hogy az nTMS beépítése a sugárkezelési tervezésbe csökkentheti a motoros kéreg és CST sugárterhelését, miközben optimális célterület-lefedettséget tart fenn.

Azonban az eddig közzétett tanulmányok kizárólag preoperatív képalkotásra támaszkodtak. A posztoperatív anatómiai változások, az agyeltolódás és a reszekciós üreg változásai miatt, pontatlanná tehetik ezeket a térképeket a posztoperatív tervezéshez. Ezért még tisztázandó, hogy a sugárkezelés előtt azonnal elvégzett posztoperatív MRI felhasználásával frissített nTMS térképek javíthatják-e a kezelés pontosságát és a klinikai eredményeket.

Cél:

A tanulmány célja, hogy a motoros kérget érintő vagy annak szomszédságában lévő, reszekált agymetastázisokkal rendelkező betegekben a következő kérdésekre válaszoljon:

1. Lehetséges-e egyidejűleg fenntartani a megfelelő sugárdózist a lézió területén és a lehető legalacsonyabban tartani a dózist a funkcionális elsődleges motoros területen (M1)?
2. Az nTMS térképezés integrálása a radio-onkológiai kezeléstervezésbe és az ezzel járó M1 dóziscsökkentés hatással van-e a klinikai eredményekre?
3. Van-e összefüggés a funkcionális M1 által kapott végső dózis és a klinikai/onkológiai kimenet (poszt-radiosebészeti motoros funkció, radionekrózis és lokális tumorkontroll 3, 6 és 12 hónapos követéskor) között?

Módszerek:

A SRS tervezését a Berni Egyetemi Kórház Inselspitaljában, agymetastázis kezelésében széles tapasztalattal rendelkező sugárterapeuta csapat végzi. A célterület és az nTMS pontok manuális szegmentálása történik meg. A bevont eseteket áttekintik a kezelési terv terjedelme/dózisa szempontjából, és két kezelési terv készül: egy „standard” és egy „nTMS-adaptált” kezelési terv.

Az „nTMS-adaptált” terv esetén az nTMS motoros térképet összeolvasztják a tervezési MRI-val. Minden beteg motoros térképét (a pozitív MEP válaszok által meghatározott érdeklődési területek) felhasználjuk a „funkcionális M1” meghatározásához. A kezelési dózist a tervezési célterületre írjuk fel (Tervezési célterület (PTV): reszekciós üreg plusz bármilyen kontrasztfokozódás 2 mm-es biztonsági margóval műtéten átesett betegeknél). Ezt a tervet az nTMS motoros térképek alapján optimalizáljuk, a motoros eloquens szövetre adott dózist a lehető legalacsonyabbra csökkentve, az ezen területen előírt dózist egy frakcióban 15 Gy-ra korlátozva. A PTV és a motoros térképek átfedését nem kíméljük. A sugárterapeuta az nTMS-adaptált tervet választja, ha az legalább a célterület 95%-át lefedi; egyébként a standard tervet választják, hogy biztosítsák a megfelelő dózislefedettséget.