Estimulação Magnética Transcraniana Navegada para Áreas Motoras Eloquentes no Planeamento de Radiocirurgia (MENTOR)

Contexto:

A radioterapia é um pilar fundamental no tratamento de tumores cerebrais metastáticos. É aplicada como tratamento de primeira linha ou após a cirurgia, no leito tumoral ressecado. Administrar uma dose de radiação suficientemente elevada à lesão ou ao leito tumoral, prevenindo simultaneamente défices neurológicos devidos à radionecrose por sobreexposição do tecido cerebral saudável vulnerável, continua a ser particularmente desafiante em regiões cerebrais eloquentes, como o córtex motor.

De acordo com as diretrizes internacionais (Relatórios ICRU 50, 62 e 83), os volumes-alvo para radioterapia devem ser cuidadosamente definidos, enquanto os órgãos de risco (OARs), incluindo o aparelho ótico, a cóclea, o hipocampo, o tronco cerebral e a hipófise, devem ser poupados. O córtex motor (M1) e o trato córtico-espinal (CST) devem igualmente ser preservados; no entanto, não são formalmente definidos como OARs nas diretrizes atuais, e a sua delimitação precisa é tecnicamente exigente.

O giro pré-central anatómico ("M1 anatómico") não corresponde exatamente à localização funcional do controlo motor ("M1 funcional"). Técnicas de imagem convencionais, como a ressonância magnética funcional (fMRI) e a imagem de tensor de difusão (DTI), fornecem uma precisão espacial limitada, com erros de localização de até 1 cm. Em contraste, a estimulação magnética transcraniana navegada (nTMS) é um método não invasivo que identifica regiões motor-eloquentes com base em dados de ressonância magnética individuais, oferecendo um mapeamento funcional mais preciso para o planeamento do tratamento radioterápico. Isto levanta a questão de saber se a integração de mapas nTMS pós-operatórios, pré-radioterapia, poderia permitir planos de radioterapia mais personalizados e precisos.

Estudos anteriores mostraram que a nTMS apresenta um desvio mediano de apenas 5,2 mm em comparação com a estimulação cortical direta (o padrão de ouro), enquanto a fMRI pode desviar-se mais de 1 cm. Especialmente em doentes com tumores que envolvem o córtex motor, demonstrou-se que a nTMS fornece uma precisão espacial superior. Dados preliminares sugerem ainda que a incorporação da nTMS no planeamento da radioterapia pode reduzir a exposição à radiação do córtex motor e do CST, mantendo uma cobertura ótima do alvo.

No entanto, os estudos publicados até agora basearam-se exclusivamente em imagens pré-operatórias. Alterações anatómicas pós-operatórias, devidas ao deslocamento cerebral e variações na cavidade de ressecção, podem tornar estes mapas imprecisos para o planeamento pós-operatório. Portanto, ainda está por determinar se a atualização dos mapas nTMS utilizando ressonância magnética pós-operatória obtida imediatamente antes da radioterapia pode melhorar a precisão do tratamento e os resultados clínicos.

Objetivo:

O objetivo deste estudo é abordar as seguintes questões em doentes com metástases cerebrais ressecadas envolvendo ou adjacentes ao córtex motor:

1. É possível manter simultaneamente a dose de radiação suficiente na região da lesão e manter a dose na área motora primária funcional (M1) o mais baixa possível?
2. A integração do mapeamento nTMS no planeamento do tratamento radio-oncológico e a redução de dose associada ao M1 afeta os resultados clínicos?
3. Existe uma correlação entre a dose final recebida pelo M1 funcional e o resultado clínico/oncológico (função motora pós-radiocirurgia, radionecrose e controlo tumoral local nos seguimentos de 3, 6 e 12 meses)?

Métodos:

O planeamento da SRS será realizado por uma equipa de radio-oncologistas do Inselspital, Hospital Universitário de Berna, com vasta experiência no tratamento de metástases cerebrais. Serão realizadas segmentações manuais do volume-alvo e dos pontos nTMS. Os casos incluídos serão revistos quanto à extensão/dose do plano de tratamento e serão criados dois planos de tratamento: um plano "padrão" e um plano de tratamento "adaptado à nTMS".

Para o plano "adaptado à nTMS", o mapa motor nTMS será fundido com a ressonância magnética de planeamento. O mapa motor de cada doente (regiões de interesse definidas pelas respostas MEP positivas) será utilizado para definir o "M1 funcional". A dose de tratamento será prescrita ao volume-alvo de planeamento (Volume-alvo de planeamento (PTV): cavidade de ressecção mais qualquer realce de contraste com uma margem de segurança de 2 mm em doentes submetidos a cirurgia). Este plano será otimizado de acordo com os mapas motores nTMS, reduzindo a dose aplicada ao tecido motor eloquente o mais baixo razoavelmente possível, limitando a prescrição de dose nesta área a 15 Gy numa fração única. A sobreposição do PTV com os mapas motores não será poupada. O radio-oncologista seleciona o plano adaptado à nTMS se cobrir pelo menos 95% do volume-alvo; caso contrário, é escolhido o plano padrão para garantir uma cobertura de dose adequada.