Навигационная транскраниальная магнитная стимуляция моторной элоквентной зоны для планирования радиохирургии (MENTOR)

Обоснование:

Лучевая терапия является краеугольным камнем в лечении метастатических опухолей головного мозга. Она применяется либо в качестве терапии первой линии, либо послеоперационно к ложам резецированных опухолей. Доставка достаточно высокой дозы облучения к очагу поражения или ложе опухоли при одновременном предотвращении неврологического дефицита из-за радионекроза вследствие передозировки уязвимой здоровой ткани мозга остается особенно сложной задачей в функционально значимых областях мозга, таких как моторная кора.

Согласно международным рекомендациям (отчеты МКРЕ 50, 62 и 83), целевые объемы для лучевой терапии должны быть тщательно определены, в то время как органы риска (ОР), включая зрительный аппарат, улитку, гиппокамп, ствол мозга и гипофиз, должны быть защищены. Моторная кора (M1) и кортикоспинальный тракт (КТТ) также должны быть сохранены; однако они формально не определены как ОР в текущих рекомендациях, и их точное контурирование технически сложно.

Анатомическая прецентральная извилина («анатомическая M1») не точно соответствует функциональному расположению моторного контроля («функциональная M1»). Традиционные методы визуализации, такие как функциональная МРТ (фМРТ) и диффузионно-тензорная визуализация (ДТВ), обеспечивают ограниченную пространственную точность с ошибками локализации до 1 см. В отличие от этого, навигационная транскраниальная магнитная стимуляция (нТМС) является неинвазивным методом, который идентифицирует моторно-значимые области на основе индивидуальных данных МРТ, предлагая более точное функциональное картирование для планирования лучевой терапии. Это поднимает вопрос о том, может ли интеграция послеоперационных, дорадиотерапевтических карт нТМС позволить создавать более индивидуальные и точные планы лучевой терапии.

Предыдущие исследования показали, что нТМС демонстрирует медианное отклонение всего в 5,2 мм по сравнению с прямой корковой стимуляцией (золотой стандарт), тогда как фМРТ может отклоняться даже более чем на 1 см. Особенно у пациентов с опухолями, затрагивающими моторную кору, было показано, что нТМС обеспечивает превосходную пространственную точность. Предварительные данные также позволяют предположить, что включение нТМС в планирование лучевой терапии может снизить облучение моторной коры и КТТ при сохранении оптимального покрытия мишени.

Однако опубликованные на сегодняшний день исследования основывались исключительно на предоперационной визуализации. Послеоперационные анатомические изменения, вызванные смещением мозга и вариациями полости резекции, могут сделать эти карты неточными для послеоперационного планирования. Поэтому еще предстоит определить, может ли обновление карт нТМС с использованием послеоперационной МРТ, полученной непосредственно перед лучевой терапией, повысить точность лечения и клинические исходы.

Цель:

Целью данного исследования является решение следующих вопросов у пациентов с резецированными метастазами в головной мозг, затрагивающими или прилегающими к моторной коре:

1. Возможно ли одновременно поддерживать достаточную дозу облучения в области поражения и сохранять дозу на функциональной первичной моторной области (M1) как можно более низкой?
2. Влияет ли интеграция картирования нТМС в радиоонкологическое планирование лечения и связанное с этим снижение дозы для M1 на клинические исходы?
3. Существует ли корреляция между конечной дозой, полученной функциональной M1, и клиническим/онкологическим исходом (моторная функция после радиохирургии, радионекроз и локальный контроль опухоли при наблюдении через 3, 6 и 12 месяцев)?

Методы:

Планирование СРХ будет выполняться командой радиоонкологов в Инзельшпитале, Университетской больнице Берна, с большим опытом лечения метастазов в головной мозг. Будет выполнено ручное сегментирование целевого объема и точек нТМС. Включенные случаи будут рассмотрены на предмет объема/дозы плана лечения, и будут созданы два плана лечения: «стандартный» и «адаптированный по нТМС».

Для плана «адаптированного по нТМС» карта моторных областей нТМС будет совмещена с МРТ для планирования. Карта моторных областей каждого пациента (области интереса, определенные положительными ответами МВП) будет использоваться для определения «функциональной M1». Лечебная доза будет назначаться на планируемый целевой объем (ПЦО: полость резекции плюс любое контрастное усиление с 2-мм запасом безопасности у пациентов после операции). Этот план будет оптимизирован в соответствии с картами моторных областей нТМС путем снижения дозы, применяемой к моторно-значимой ткани, насколько это разумно возможно, ограничивая назначение дозы в этой области до 15 Гр за одну фракцию. Перекрытие ПЦО с картами моторных областей не будет защищено. Радиоонколог выбирает план, адаптированный по нТМС, если он покрывает не менее 95% целевого объема; в противном случае выбирается стандартный план для обеспечения адекватного покрытия дозой.