Estimulación Magnética Transcraneal Navegada del Área Elocuente Motora para Planificación de Radioterapia (MENTOR)

Antecedentes:

La radioterapia es un pilar fundamental en el tratamiento de los tumores cerebrales metastásicos. Se aplica como tratamiento de primera línea o postoperatoriamente en el lecho tumoral resecado. Administrar una dosis de radiación suficientemente alta a la lesión o al lecho tumoral, evitando al mismo tiempo déficits neurológicos por radionecrosis debido a la sobreexposición del tejido cerebral sano vulnerable, sigue siendo particularmente desafiante en regiones cerebrales elocuentes como la corteza motora.

De acuerdo con las guías internacionales (Informes ICRU 50, 62 y 83), los volúmenes blanco para la radioterapia deben definirse cuidadosamente, mientras que los órganos en riesgo (OAR), incluido el aparato óptico, la cóclea, el hipocampo, el tronco encefálico y la glándula pituitaria, deben ser preservados. La corteza motora (M1) y el tracto corticoespinal (CST) también deben preservarse; sin embargo, no están formalmente definidos como OAR en las guías actuales, y su delimitación precisa es técnicamente exigente.

La circunvolución precentral anatómica ("M1 anatómica") no corresponde exactamente con la ubicación funcional del control motor ("M1 funcional"). Las técnicas de imagen convencionales, como la resonancia magnética funcional (fMRI) y la imagen de tensor de difusión (DTI), ofrecen una precisión espacial limitada, con errores de localización de hasta 1 cm. En contraste, la estimulación magnética transcraneal navegada (nTMS) es un método no invasivo que identifica regiones motoras elocuentes basándose en datos de resonancia magnética individuales, ofreciendo un mapeo funcional más preciso para la planificación del tratamiento de radiación. Esto plantea la pregunta de si la integración de mapas nTMS postoperatorios y previos a la radioterapia podría permitir planes de radioterapia más personalizados y precisos.

Estudios previos han demostrado que la nTMS presenta una desviación mediana de solo 5.2 mm en comparación con la estimulación cortical directa (el estándar de oro), mientras que la fMRI puede desviarse incluso más de 1 cm. Especialmente en pacientes con tumores que involucran la corteza motora, se ha demostrado que la nTMS proporciona una precisión espacial superior. Datos preliminares sugieren además que la incorporación de la nTMS en la planificación de la radioterapia puede reducir la exposición a la radiación de la corteza motora y el CST, manteniendo al mismo tiempo una cobertura óptima del blanco.

Sin embargo, los estudios publicados hasta ahora se han basado exclusivamente en imágenes preoperatorias. Los cambios anatómicos postoperatorios, debidos al desplazamiento cerebral y a las variaciones en la cavidad de resección, pueden hacer que estos mapas sean inexactos para la planificación postoperatoria. Por lo tanto, queda por determinar si la actualización de los mapas nTMS utilizando resonancias magnéticas postoperatorias obtenidas inmediatamente antes de la radioterapia puede mejorar la precisión del tratamiento y los resultados clínicos.

Objetivo:

El objetivo de este estudio es abordar las siguientes preguntas en pacientes con metástasis cerebrales resecadas que involucran o son adyacentes a la corteza motora:

1. ¿Es posible mantener simultáneamente la dosis de radiación suficiente en la región de la lesión y mantener la dosis en el área motora primaria funcional (M1) lo más baja posible?
2. ¿La integración del mapeo nTMS en la planificación del tratamiento radio-oncológico y la reducción de dosis asociada a M1 afecta los resultados clínicos?
3. ¿Existe una correlación entre la dosis final recibida por la M1 funcional y el resultado clínico/oncológico (función motora post-radiocirugía, radionecrosis y control tumoral local a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento)?

Métodos:

La planificación de la radiocirugía estereotáctica (SRS) será realizada por un equipo de radio-oncólogos del Inselspital, Hospital Universitario de Berna, con amplia experiencia en el tratamiento de metástasis cerebrales. Se realizarán segmentaciones manuales del volumen blanco y de los puntos nTMS. Los casos incluidos serán revisados en cuanto a la extensión/dosis del plan de tratamiento y se crearán dos planes de tratamiento: un plan "estándar" y un plan "adaptado a nTMS".

Para el plan "adaptado a nTMS", el mapa motor nTMS se fusionará con la resonancia magnética de planificación. El mapa motor de cada paciente (regiones de interés definidas por las respuestas MEP positivas) se utilizará para definir la "M1 funcional". La dosis de tratamiento se prescribirá al volumen blanco de planificación (Planning target volume, PTV: cavidad de resección más cualquier realce de contraste con un margen de seguridad de 2 mm en pacientes operados). Este plan se optimizará según los mapas motores nTMS reduciendo la dosis aplicada al tejido motor elocuente lo más posible, limitando la prescripción de dosis en esta área a 15 Gy en fracción única. La superposición del PTV con los mapas motores no será preservada. El radio-oncólogo seleccionará el plan adaptado a nTMS si cubre al menos el 95% del volumen blanco; de lo contrario, se elegirá el plan estándar para garantizar una cobertura de dosis adecuada.