Stenting nella disfunzione renale causata da stenosi dell'arteria renale aterosclerotica

Questo è uno studio multicentrico randomizzato su pazienti con ARAS ostiale e insufficienza renale. I pazienti saranno randomizzati a:

(i) trattamento medico consistente in terapia antiipertensiva, ipolipemizzante e antipiastrinica oltre al consiglio di smettere di fumare; o (ii) cure mediche come descritto in (i) con posizionamento di stent aggiuntivo.

Pazienti con ARAS ostiale, una clearance della Cr <80 ml/min/1,73 m2 secondo la formula di Cockcroft e Gault e il controllo della pressione sanguigna stabile (BP) sono arruolati in questo studio. L'ARAS ostiale è definita come una riduzione luminale ≥50% dell'arteria renale entro 1 cm dalla parete aortica, in presenza di alterazioni aterosclerotiche dell'aorta. La valutazione della stenosi può essere eseguita mediante angiografia TC, angiografia RM o angiografia intraarteriosa.

Terapia medica: indipendentemente dai valori basali di colesterolo sierico, i pazienti saranno trattati con terapia ipolipemizzante: 10 mg di atorvastatina e se questa è ben tollerata la dose sarà raddoppiata fino alla dose finale di 20 mg. Qualsiasi farmaco ipolipemizzante attualmente utilizzato viene interrotto e sostituito da atorvastatina. L'ipertensione viene trattata con i seguenti farmaci: diuretico tiazidico, calcio antagonista, beta-bloccante e alfa-bloccante. Gli ACE-inibitori/antagonisti dell'angiotensina II insieme a dosi crescenti di diuretici dell'ansa devono essere usati solo come trattamento antipertensivo di ultima istanza quando altre classi di agenti antipertensivi hanno fallito. La pressione arteriosa target è <140/90 mmHg. I pazienti riceveranno terapia antipiastrinica, aspirina 75-100 mg/die. Considerando che il fumo è un importante fattore di rischio renale, ai fumatori verrà consigliato di smettere.

Stent e terapia medica: la terapia medica è identica nei due bracci di trattamento. Nel gruppo stent, i pazienti inizieranno con aspirina 75-100 mg/die il giorno prima del ricovero. Lo stent (Palmaz-Corinthian IQ/Palmaz Genesis, Johnson & Johnson Medical, NV/SA) verrà posizionato durante un ricovero ospedaliero secondo un protocollo standardizzato.

La randomizzazione verrà effettuata per centro partecipante e sarà stratificata per anomalie unilaterali o bilaterali. Un'anomalia unilaterale è definita come una stenosi ostiale unilaterale e dall'altro un'arteria renale normale o una stenosi del tronco (una stenosi del tronco è quasi sempre facilmente dilatabile mediante angioplastica). Tutti gli altri pazienti sono considerati affetti da anomalie bilaterali

Il follow-up clinico è programmato dopo 1, 3 e poi ogni 3 mesi per i primi 2 anni e ogni 6 mesi fino al completamento del follow-up di 5 anni. I dati economici vengono valutati dopo 3 mesi e ogni 3 mesi per 2 anni. La qualità della vita sarà misurata mediante questionari sanitari standardizzati SF-36 ed EQ-5D prima, dopo 1 mese e ogni 6 mesi per 2 anni.

Le indicazioni per il posizionamento di stent nei pazienti sottoposti a trattamento medico e la riangiografia e la dilatazione con palloncino dello stent nei pazienti sottoposti a stent sono: (i) una riduzione persistente >20% della clearance del Cr; (ii) ipertensione refrattaria alla terapia (definita come una PA ambulatoriale >180/100 mmHg durante tre visite di follow-up e successivamente una PA media giornaliera >160/95 mmHg durante il monitoraggio ambulante della PA per 24 ore, mentre alla dose massima di tutte le classi di antipertensivi); (iii) edema polmonare in presenza di malattia nefrovascolare bilaterale e funzione ventricolare sinistra normale o lievemente compromessa all'ecocardiografia in combinazione con ACE-inibitori/antagonista dell'angiotensina-II intolleranza definita come una diminuzione della clearance stimata di Cr di> 20% e; (iv) ipertensione maligna (definita come grado III/IV del fondo).

Analisi dei risultati: la differenza nella proporzione di pazienti con disfunzione renale progressiva tra i due bracci di trattamento sarà valutata includendo intervalli di confidenza al 95% (IC 95%). Verranno riportate la variazione media e la differenza nella variazione della funzionalità renale, incluso l'IC al 95%. Con l'analisi di regressione logistica multivariata non solo verranno valutati gli effetti delle due strategie di trattamento, ma anche se vi sono effetti indipendenti di età, fumo, proteinuria, stenosi bilaterale o unilaterale dell'arteria renale, pressione arteriosa e funzionalità renale al basale.