Sztentelés ateroszklerotikus veseartéria-szűkület által okozott veseelégtelenségben

Ez egy randomizált, többközpontú vizsgálat ostialis ARAS-ban és veseelégtelenségben szenvedő betegeken. A betegeket véletlenszerűen a következőkre osztják:

i) vérnyomáscsökkentő, lipidszint-csökkentő és thrombocyta-aggregációt gátló terápiából, valamint a dohányzás abbahagyására vonatkozó tanácsokból álló orvosi kezelés; vagy (ii) az (i) pontban körvonalazott orvosi kezelés további stent elhelyezéssel.

80 ml/perc/1,73 m2 alatti Cr-clearance ostialis ARAS-ban szenvedő betegek a Cockcroft és Gault képlet szerint, valamint stabil vérnyomás (BP) kontrollt vesznek részt ebben a vizsgálatban. Az ostialis ARAS a veseartéria ≥50%-os luminális csökkenése az aorta falától számított 1 cm-en belül, az aorta ateroszklerotikus elváltozásainak jelenlétében. A szűkület értékelése elvégezhető CT-angiográfiával, MR angiográfiával vagy intraarteriális angiográfiával.

Gyógyszeres kezelés: Függetlenül a kiindulási szérum koleszterin értéktől, a betegek lipidcsökkentő terápiát kapnak: 10 mg atorvasztatint, és ha ezt jól tolerálják, az adagot megduplázzák a végső 20 mg-ra. Minden jelenleg használt lipidcsökkentő gyógyszert leállítanak, és atorvasztatinnal helyettesítik. A magas vérnyomást a következő gyógyszerekkel kezelik: tiazid diuretikum, kalcium antagonista, béta-blokkoló és alfa-blokkoló. Az ACE-gátlók/angiotenzin-II-antagonisták növekvő kacsdiuretikum-dózisokkal együtt csak végső megoldásként alkalmazhatók vérnyomáscsökkentő kezelésként, ha más típusú vérnyomáscsökkentő szerek nem hatásosak. A cél vérnyomás <140/90 Hgmm. A betegek thrombocyta-aggregáció elleni terápiát kapnak, aszpirint 75-100 mg/nap. Tekintettel arra, hogy a dohányzás a vese egyik fő kockázati tényezője, a dohányosoknak azt tanácsolják, hogy hagyják abba.

Sztent és orvosi terápia: Az orvosi terápia a két kezelési karban azonos. A stent csoportban a betegek 75-100 mg/nap aszpirinnel kezdik a felvételt megelőző napon. A stent (Palmaz-Corinthian IQ/Palmaz Genesis, Johnson & Johnson Medical, NV/SA) szabványosított protokoll szerint a fekvőbeteg-felvétel során kerül elhelyezésre.

A véletlenszerű besorolást részt vevő központonként végzik, és az egy- vagy kétoldalú rendellenességek alapján rétegezik. Egyoldali rendellenességnek nevezzük az egyoldali ostialis szűkületet, a másik oldalon pedig normális veseartériát vagy truncalis szűkületet (a truncal stenosis szinte mindig könnyen tágítható angioplasztikával). Az összes többi betegnél kétoldali eltérések vannak

A klinikai ellenőrzést 1, 3 után, majd 3 havonta ütemezzük az első 2 évben, és 6 havonta, amíg az 5 éves követés be nem fejeződik. A gazdasági adatokat 3 hónap után, 2 éven keresztül pedig 3 hónaponként értékelik. Az életminőséget standardizált SF-36 és EQ-5D egészségügyi kérdőívekkel mérik 1 hónap előtt, után és 6 hónaponként 2 éven keresztül.

Az orvosilag kezelt betegeknél a stent behelyezésére és a stent reangiográfiájára és a stent ballonos tágítására vonatkozó javallatok a következők: (i) a Cr-clearance tartós >20%-os csökkenése; (ii) terápiarezisztens hipertónia (meghatározása szerint a 180/100 Hgmm feletti irodai vérnyomás három utóellenőrzés során, és ezt követően a napi átlagos vérnyomás >160/95 Hgmm 24 órás ambuláns BP-monitorozás mellett, minden osztály maximális dózisa mellett vérnyomáscsökkentők); (iii) tüdőödéma kétoldali renovascularis betegség és normális vagy enyhén károsodott bal kamrai funkció jelenlétében echokardiográfián, ACE-gátlókkal/angiotenzin-II antagonista intoleranciával kombinálva, amelyet a becsült Cr-clearance >20%-os csökkenéseként határoztak meg; (iv) rosszindulatú magas vérnyomás (a szemfenék III/IV fokozata).

Az eredmények elemzése: A progresszív veseelégtelenségben szenvedő betegek arányának különbségét a két kezelési kar között 95%-os konfidenciaintervallumokkal (95% CI) kell értékelni. Jelenteni kell az átlagos változást és a vesefunkció változásának különbségét, beleértve a 95%-os CI-t. A többváltozós logisztikus regressziós elemzéssel nemcsak a két kezelési stratégia hatásait értékeljük, hanem azt is, hogy az életkornak, a dohányzásnak, a proteinuriának, a két- vagy egyoldali veseartéria szűkületnek, a vérnyomásnak és a vesefunkciónak vannak-e független hatásai.