Sperimentazione clinica di Gabapentin per ridurre il delirio e il dolore postoperatori

Il delirio postoperatorio è una condizione comune, che si verifica nel 10-70% dei pazienti chirurgici dopo un intervento chirurgico maggiore. Ad oggi, pochi studi hanno esaminato gli eventi nel periodo postoperatorio come fattori che contribuiscono al delirio postoperatorio. Abbiamo recentemente completato uno studio su oltre 500 pazienti chirurgici geriatrici per esaminare se la modalità di erogazione dell'analgesia postoperatoria, i tipi di farmaci e la gravità del dolore postoperatorio possono influire sull'insorgenza del delirio postoperatorio. In questo studio, il 46% dei pazienti ha sviluppato delirio postoperatorio il primo o il secondo giorno postoperatorio. Dalla regressione logistica multivariata, le variabili che avevano un'associazione indipendente con il delirio postoperatorio includevano età ≥80 anni, dolore a riposo preoperatorio da moderato a severo e aumento del livello di dolore a riposo postoperatorio rispetto al basale preoperatorio. Quando l'analisi si è concentrata sui pazienti che hanno utilizzato l'analgesia controllata dal paziente (PCA) da sola per il controllo del dolore postoperatorio, la quantità di narcotico utilizzato (idromorfone) era significativamente più alta in quelli con delirio postoperatorio rispetto a quelli senza, suggerendo che un inadeguato controllo del dolore e/o oppure gli effetti centrali degli oppioidi possono essere associati al delirio postoperatorio. Poiché l'aumento delle dosi di oppioidi nei pazienti anziani porterà probabilmente a effetti collaterali indesiderati come la depressione respiratoria, l'aggiunta di un agente non oppioide può provocare un effetto di risparmio di narcotici e anche ridurre il dolore postoperatorio.

Il gabapentin è un analogo strutturale dell'acido gamma-amino butirrico ed è stato utilizzato come farmaco anticonvulsivante e antinocicettivo. Non è metabolizzato nell'uomo (quindi nessuna induzione degli enzimi epatici) ed è eliminato dall'organismo mediante clearance renale. Negli studi sugli animali, il gabapentin si è dimostrato efficace nel ridurre sia l'allodinia che l'iperalgesia e può avere un effetto selettivo sul processo nocicettivo coinvolto nella sensibilizzazione centrale. Gabapentin è stato utilizzato con successo nel trattamento del dolore neuropatico e di altre condizioni dolorose. Recentemente, ci sono prove sostanziali che suggeriscono che anche il gabapentin può essere utile nel trattamento del dolore postoperatorio. Ad oggi, ci sono stati nove studi clinici randomizzati di gabapentin rispetto al placebo, per un totale di oltre 700 pazienti. Presi insieme, questi studi hanno riportato che il gabapentin somministrato nel perioperatorio ha ridotto significativamente i requisiti analgesici postoperatori e ha avuto effetti collaterali minimi. Gli unici effetti collaterali significativi riportati in questi studi sono stati una lieve sedazione in due studi. Nei pazienti con epilessia, il gabapentin può essere introdotto a dosi terapeutiche e non presenta problemi di sicurezza o gravi effetti collaterali. Poiché il gabapentin ha un legame proteico trascurabile, non ha interazioni con altri farmaci. Si raccomanda che il monitoraggio metabolico e di laboratorio non sia necessario ed è evidente un eccellente profilo cognitivo. Presso l'UCSF, il gabapentin è stato utilizzato con sicurezza in un numero relativamente elevato di pazienti su basi empiriche nel periodo postoperatorio, tipicamente in pazienti chirurgici con dolore cronico sostanziale e, più recentemente, in pazienti sottoposti a chirurgia spinale come agente adiuvante ai narcotici per alleviare il dolore radicolare postoperatorio (comunicazione personale con Peter Koo, farmacista clinico presso UCSF). In genere, i pazienti iniziano con gabapentin 300 mg PO TID il primo giorno, aumentando rapidamente a 600 mg TID il secondo giorno e infine a 900 mg TID il terzo giorno fino alla dimissione. L'esperienza dell'UCSF suggerisce che il gabapentin è ben tollerato con effetti collaterali minimi.

Ipotesi

Ipotizziamo che la gestione intensiva del dolore postoperatorio utilizzando un agente adiuvante, il gabapentin, porterà a una diminuzione della quantità di dolore postoperatorio sperimentato, determinando così una diminuzione dell'incidenza del delirio postoperatorio nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia non cardiaca.

I nostri obiettivi specifici erano: 1. Valutare se la somministrazione di gabapentin fosse associata a una diminuzione del delirium, 2. Determinare in che misura la riduzione del dolore associata a gabapentin e/o l'uso di oppiacei riducesse il delirium, e 3. Determinare se la somministrazione di gabapentin fosse associata a degenze ospedaliere più brevi. Abbiamo ipotizzato che la gestione intensiva del dolore postoperatorio utilizzando un agente adiuvante, il gabapentin, porterebbe a una diminuzione della quantità di oppioidi ricevuti, una diminuzione del dolore postoperatorio sperimentato, con conseguente diminuzione dell'incidenza del delirio postoperatorio.