Klinisk prövning av Gabapentin för att minska postoperativt delirium och smärta

Postoperativt delirium är ett vanligt tillstånd som förekommer hos 10-70 % av kirurgiska patienter efter en större operation. Hittills har få studier undersökt händelser under den postoperativa perioden som bidragande faktorer till postoperativt delirium. Vi har nyligen avslutat en studie på över 500 geriatriska kirurgiska patienter för att undersöka om sättet för postoperativ analgesileverans, medicintyper och svårighetsgraden av postoperativ smärta kan påverka förekomsten av postoperativt delirium. I denna studie utvecklade 46 % av patienterna postoperativt delirium på antingen den första eller andra postoperativa dagen. Genom multivariat logistisk regression inkluderade variabler som hade oberoende samband med postoperativt delirium ålder ≥80 år, måttlig till svår preoperativ vilosmärta och ökad nivå av vilosmärta postoperativt jämfört med preoperativ baslinje. När analysen fokuserades på patienter som använde enbart patientkontrollerad analgesi (PCA) för postoperativ smärtkontroll, var mängden narkotika som användes (hydromorfon) signifikant högre hos de med postoperativt delirium jämfört med de utan, vilket tyder på att otillräcklig smärtkontroll och/ eller så kan de centrala effekterna av opioider vara associerade med postoperativt delirium. Eftersom en ökning av doserna av opioider hos äldre patienter sannolikt kommer att leda till oönskade biverkningar såsom andningsdepression, kan tillägget av ett icke-opioidmedel resultera i en narkotikasparande effekt och även minska smärta postoperativt.

Gabapentin är en strukturell analog av gamma-aminosmörsyra och har använts som ett antikonvulsivt och antinociceptivt läkemedel. Det metaboliseras inte hos människor (därför ingen induktion av leverenzymer) och elimineras från kroppen genom renalt clearance. I djurstudier har gabapentin visat sig vara effektivt för att minska både allodyni och hyperalgesi, och kan ha selektiv effekt på den nociceptiva processen som är involverad i central sensibilisering. Gabapentin har framgångsrikt använts vid behandling av neuropatisk smärta och andra smärtsamma tillstånd. Nyligen finns det betydande bevis som tyder på att gabapentin också kan vara användbart vid behandling av postoperativ smärta. Hittills har det gjorts nio randomiserade kliniska prövningar av gabapentin kontra placebo, inklusive totalt över 700 patienter. Sammantaget rapporterade dessa studier att gabapentin givet perioperativt signifikant minskade postoperativa smärtstillande behov och hade minimala biverkningar. De enda rapporterade signifikanta biverkningarna i dessa studier var mild sedering i två studier. Hos patienter med epilepsi kan gabapentin introduceras i terapeutiska doser och ger inga säkerhetsproblem eller allvarliga biverkningsproblem. Eftersom gabapentin har försumbar proteinbindning har det inga interaktioner med andra mediciner. Det rekommenderas att metabolisk övervakning och laboratorieövervakning inte är nödvändig, och utmärkt kognitiv profil är uppenbar. Vid UCSF har gabapentin använts säkert till ett relativt stort antal patienter på empiriska grunder under den postoperativa perioden, vanligtvis hos kirurgiska patienter med betydande kronisk smärta, och på senare tid, hos patienter som har genomgått ryggradskirurgi som adjuvans till narkotika. för att lindra postoperativ radikulär smärta (personlig kommunikation med Peter Koo, klinisk farmaceut vid UCSF). Vanligtvis påbörjas patienter med gabapentin 300 mg tre gånger dagligen den första dagen, snabbt eskalerande till 600 mg tre gånger dagligen den andra dagen och slutligen till 900 mg tre gånger dagligen den tredje dagen fram till utskrivning. Erfarenheten från UCSF tyder på att gabapentin tolereras väl med minimala biverkningar.

Hypotes

Vi antar att intensiv smärtbehandling postoperativt med hjälp av ett adjuvant medel, gabapentin, kommer att leda till en minskning av mängden postoperativ smärta som upplevs, vilket resulterar i en minskning av förekomsten av postoperativt delirium hos äldre patienter som genomgår icke-hjärtkirurgi.

Våra specifika mål var att: 1. Bedöma om administrering av gabapentin var associerad med minskad förekomst av delirium, 2. Bestämma i vilken utsträckning gabapentinassocierade minskningar av smärta och/eller opiatanvändning minskade förekomsten av delirium, och 3. Bestäm huruvida administreringen av gabapentin var förknippad med kortare sjukhusvistelser. Vi antog att intensiv smärtbehandling postoperativt med hjälp av ett adjuvans, gabapentin, skulle leda till en minskning av mängden mottagna opioider, en minskning av postoperativ smärta, vilket skulle resultera i en minskning av förekomsten av postoperativt delirium.