Prova di bezafibrato nella carenza di CPT2

Gli acidi grassi sono la principale fonte di energia per i tessuti non glucodipendenti durante il digiuno e l'esercizio prolungato. La carnitina palmitoiltransferasi (CPT) 1 e 2 sono enzimi chiave nella regolazione della FAO mitocondriale, regolando l'ingresso di acidi grassi a catena lunga all'interno della matrice mitocondriale. Il deficit di CPT2 è tra i disturbi ereditari più comuni dell'ossidazione degli acidi grassi mitocondriali (FAO). Le forme neonatali e infantili di deficit di CPT2 sono malattie potenzialmente letali con presentazione epatocardiomuscolare. La forma adulta si presenta come attacchi ricorrenti di rabdomiolisi, per lo più innescati da esercizio prolungato, digiuno e infezioni, ed è generalmente considerata una malattia "lieve". Tuttavia, i pazienti comunemente soffrono di debolezza muscolare permanente e/o attacchi frequenti (settimanali e talvolta giornalieri) di rabdomiolisi, che occasionalmente provocano gravi episodi di insufficienza renale acuta e raramente morte improvvisa.

La differenza nella gravità clinica delle diverse forme di carenza di CPT2 è correlata in una certa misura con i dati in vitro. Pertanto, quando misurate nei fibroblasti o nei linfociti, l'attività residua di CPT2 e l'ossidazione degli acidi grassi a catena lunga (LCFAO) sono generalmente inferiori al 10% dei valori di controllo nelle forme neonatali e infantili, mentre molto spesso superano il 20% dei controlli nella forma adulta.

La gestione clinica dei pazienti con deficit di CPT2 rimane scarsa e molto spesso non riesce a migliorare significativamente la loro condizione clinica. Il trattamento finora si basa principalmente sulla restrizione dell'assunzione di lipidi e sulla limitazione del digiuno e dell'esercizio fisico. Abbiamo deciso alcuni anni fa di avviare un progetto di terapia farmacologica per questa malattia, basato sulla sperimentazione in vitro di agenti farmacologici potenzialmente in grado di aumentare l'attività enzimatica residua in linee cellulari deficienti di CPT2. Alcuni dei migliori farmaci "candidati" erano gli agonisti PPAR, utilizzati da oltre due decenni come farmaci ipolipemizzanti. PPAR alfa è un fattore di trascrizione appartenente alla superfamiglia dei recettori nucleari steroidei-tiroidei, che ha dimostrato di regolare l'espressione costitutiva del gene e della proteina CPT2 nel cuore e nel fegato di topo adulto e di mediare l'up-regolazione del gene CPT2 in risposta ai fibrati nel fegato di topo. Abbiamo recentemente dimostrato che il bezafibrato, un agonista PPAR alfa, è stato in grado di ripristinare vicino al normale l'apparente attività CPT2 e l'LCFAO sia nei fibroblasti che nei mioblasti in coltura di diversi pazienti con la forma adulta di deficit di CPT2. Pertanto, lo scopo della presente domanda è testare in vivo l'effetto potenzialmente benefico della terapia con bezafibrato in una coorte di 12 pazienti con la forma adulta di questa malattia. Tutti i pazienti sono gestiti clinicamente da uno dei 2 gruppi di ricerca coinvolti in questo progetto, vale a dire il dipartimento di Neurologia dell'hospital Pitié-Salpétrière e il dipartimento di Genetica dell'hospital Necker-Enfants Malades. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno prima sottoposti a un periodo di 6 mesi di indagine clinica e biologica, con una registrazione scritta di ciascun sintomo clinico e misurazione dell'attività CK una volta al mese. L'esame iniziale includerà i) test muscolare, ii) misurazione dell'attività CPT2, LCFAO e quantificazione dei trascritti CPT2 sia nei linfociti che in un piccolo campione fresco di muscolo scheletrico, e iii) dosaggio delle acilcarnitine, un composto accumulato a monte del blocco metabolico, nel sangue. Il bezafibrato verrà successivamente somministrato giornalmente in dosi da 400 a 600 mg, in base alla funzionalità renale, per 6 mesi. Il follow-up verterà sulla sintomatologia muscolare e sulla tolleranza epatica, muscolare e renale al trattamento. Alla fine della sperimentazione clinica, ogni paziente sarà sottoposto a un esame simile a quello iniziale, inclusa una seconda biopsia muscolare utilizzata per la misurazione dell'attività CPT2, LCFAO e quantità di trascritti CPT2. Va sottolineato che, per la prima volta, una tale terapia dovrebbe avere un impatto diretto sulla causa della malattia (l'attività enzimatica difettosa) e non solo sulle sue conseguenze (accumulo di lipidi cellulari e produzione di energia difettosa).