Nuove tecniche di imaging nell'esofago di Barrett

L'esofago di Barrett (BE) è la lesione precancerosa dell'adenocarcinoma dell'esofago e della giunzione esofagogastrica. È una condizione in cui la mucosa squamosa dell'esofago distale viene sostituita dalla mucosa colonnare, in particolare la metaplasia intestinale. L'incidenza dell'adenocarcinoma esofageo è in rapido aumento ed è aumentata di 3-6 volte negli ultimi due decenni. Ciò ha spinto gli sforzi per identificare i pazienti con la lesione precancerosa, ad es. ESSERE. La metaplasia intestinale all'interno dell'esofago rivestito colonnare è il tipo epiteliale che predispone i pazienti allo sviluppo dell'adenocarcinoma; gli altri due tipi epiteliali sono cardiaci e fundici.

Poiché la metaplasia intestinale è ora inclusa nella definizione ed è il tipo epiteliale associato al cancro, è obbligatorio ottenere biopsie dall'esofago distale rivestito colonnare. La sensibilità e il valore predittivo positivo dell'EGD standard per la diagnosi di BE sono stati riportati rispettivamente come 82% e 34%. Ciò è secondario alla presenza irregolare ea mosaico di metaplasia intestinale nell'esofago colonnare distale. Lo screening endoscopico è consigliato nei pazienti con sintomi cronici di GERD per il rilevamento di BE con biopsie casuali ottenute se viene visualizzato un esofago distale che appare colonnare. Una volta rilevata la metaplasia intestinale con queste biopsie casuali e confermata la diagnosi di BE, i pazienti vengono successivamente arruolati in un programma di sorveglianza. Allo stesso modo, la presenza di displasia o adenocarcinoma precoce all'interno di un segmento di BE è irregolare e l'endoscopia focale e standard e le biopsie casuali potrebbero non riuscire a rilevare queste lesioni. Recentemente sono state sviluppate nuove tecniche di imaging endoscopico per migliorare l'accuratezza della diagnosi endoscopica e la maggior parte sono attualmente in fase di valutazione.

METODI Panoramica dello studio: Paziente che si presenta al laboratorio gastrointestinale per lo screening e la sorveglianza della BE Consenso informato firmato e paziente randomizzato, se si sospetta BE endoscopica per biopsie target NBI o endoscopia standard con biopsie come prima procedura Se prima randomizzato a NBI: pattern annotati, biopsie target ottenuti da modelli specifici Lo stesso paziente ritorna in 3-6 settimane per la 2a procedura Endoscopia standard: 4 quadranti ogni 2 cm. biopsie casuali (ovvero sorveglianza BE standard) Risultati di NBI e biopsie casuali confrontati dopo che tutti i pazienti hanno completato il protocollo e i risultati analizzati Un processo simile a quello descritto sopra verrà utilizzato per confrontare l'imaging in autofluorescenza con l'endoscopia convenzionale in pazienti con mucosa di Barrett.

Disegno dello studio: questo studio fa parte di uno studio controllato randomizzato multicentrico condotto in due siti, l'altro è la Medical University of South Carolina. I pazienti saranno randomizzati (buste sigillate opache generate dallo statistico) per sottoporsi a NBI/AFI o endoscopia standard con biopsie il giorno 1. Lo stesso paziente tornerà per la procedura alternativa con biopsie entro 3-6 settimane dalla prima procedura e sarà mantenuto in terapia acido-soppressiva durante questo intervallo di tempo. Ogni paziente agirà così come il proprio controllo. Al momento dell'esecuzione della seconda procedura (biopsie target NBI/AFI o endoscopia standard), l'endoscopista sarà accecato e non sarà a conoscenza dei risultati della biopsia della prima procedura. Verrà inoltre fatto ogni tentativo per mantenere gli endoscopisti all'oscuro della storia passata del paziente, ad esempio BE non displastico, LGD, HGD ecc.

Rischi e benefici per il partecipante allo studio: i dati sui metodi di imaging più recenti come NBI e AFI sono per lo più sotto forma di serie di casi. Ciò non ha comportato un cambiamento nello standard di cura. I primi dati sono molto incoraggianti ma non conclusivi a causa della mancanza di studi randomizzati e controllati. Pertanto, abbiamo scelto un disegno di studio di sperimentazione controllata randomizzata delle modalità più recenti rispetto all'endoscopia convenzionale esistente. Questo design richiede l'esecuzione di un'endoscopia ripetuta. L'endoscopia superiore è una procedura molto sicura, eseguita di routine con un basso rischio di complicanze. Una procedura ripetuta può, infatti, aumentare il rischio potenziale associato alla procedura, ma l'entità è piccola. Il vantaggio aggiuntivo della seconda endoscopia sarebbe una maggiore rilevazione di displasia e adenocarcinoma con conseguente potenziale beneficio per i pazienti. Il motivo principale per l'esecuzione del presente studio è la limitazione dell'endoscopia convenzionale con l'implicazione che la displasia e l'adenocarcinoma mancheranno all'endoscopia iniziale. Nella pratica clinica, questo di solito richiede un'endoscopia di follow-up che viene eseguita a intervalli di 1-3 anni a causa di vincoli di tempo e costi. Per la popolazione di studio di questo studio, la seconda endoscopia ha il potenziale per una maggiore rilevazione di displasia/adenocarcinoma precoce nel segmento di Barrett che potrebbe portare all'inizio della terapia curativa.

Popolazione in studio: i pazienti sottoposti a screening e sorveglianza BE saranno arruolati dopo consenso informato scritto. BE definizione- mucosa colonnare nell'esofago distale di qualsiasi lunghezza con metaplasia intestinale alla biopsia. La lunghezza del BE sarà misurata dalla giunzione gastroesofagea alla giunzione squamo-colonnare spostata prossimalmente. Verranno registrati i dati demografici del paziente (età, sesso ed etnia) e la lunghezza del BE. Verrà registrato il tempo totale richiesto per ciascuna procedura, dall'inserimento dell'endoscopio alla rimozione.

Imaging a banda stretta: i pazienti verranno valutati con un endoscopio a ingrandimento standard (Olympus GIF Q240Z, 115x o GIF-H180 o equivalente) utilizzando una sorgente luminosa NBI (già disponibile in entrambi i centri). Il diametro esterno dell'endoscopio è di 10,8 mm simile agli endoscopi diagnostici standard. Non è richiesta alcuna lavorazione o pulizia speciale dell'endoscopio, simile allo standard Olympus GIF-100. Sulla punta distale dell'endoscopio può essere inserito o meno un cappuccio che consente di ingrandire la mucosa a contatto con il cappuccio senza che la motilità dell'esofago influisca sulla visualizzazione. I diversi modelli saranno raggruppati in creste/villi, circolari e irregolari/distorti. Le biopsie bersaglio con pinze da biopsia standard saranno ottenute dai diversi modelli visualizzati in barattoli separati.

Imaging con autofluorescenza: i pazienti saranno valutati utilizzando un prototipo di endoscopio per autofluorescenza (Olympus, Tokyo, Giappone; eccitazione 395-475 nm, rilevamento della fluorescenza 490-625 nm, riflettanza rossa 600-620 nm e riflettanza verde 540-560 nm). L'oscilloscopio AFI ha due diversi CCD (dispositivo ad accoppiamento di carica per rilevare le onde luminose emesse/riflesse dal tessuto biologico - simile al chip utilizzato in una fotocamera digitale), uno per l'endoscopia convenzionale e un altro per l'endoscopia AFI. C'è anche un filtro rotante che consente di generare selettivamente luce blu, rossa o verde. Il processore video costruisce immagini video (immagini AFI o immagini ottiche normali) sulla base dei segnali forniti dal CCD all'estremità distale dell'endoscopio. In questo sistema, la normale BE squamosa e non displasica appare verde mentre le aree displastiche appaiono magenta/violacee. Biopsie mirate saranno ottenute dalle aree con fluorescenza anormale. Entrambe le apparecchiature NBI e AFI saranno fornite da Olympus America Inc.

Endoscopia standard: i pazienti verranno sottoposti a EGD con biopsie utilizzando un video endoscopio diagnostico standard (Olympus, GIF 140 o 160) utilizzando il protocollo Seattle - 4 biopsie quadranti utilizzando una pinza per biopsia standard ogni 2 cm; conservato in barattoli separati.

Istologia: tutti i campioni bioptici saranno colorati con H&E e blu alcian a pH 2,5 e saranno quindi esaminati da due patologi (SM) e (DL), uno in ciascun sito, che saranno all'oscuro dei risultati e dei modelli NBI/AF. Qualsiasi disaccordo nella diagnosi istologica sarà risolto da una diagnosi di consenso. La displasia sarà classificata come nessuna displasia, LGD, HGD e adenocarcinoma.

Raccolta dati: i dati demografici del paziente, l'ordine di randomizzazione, i risultati dell'endoscopia (lunghezza BE, modelli NBI, modelli AFI), tempo di procedura, numero di biopsie e referti istologici saranno raccolti e registrati dal coordinatore dello studio. Tutte queste informazioni saranno trasferite in un database ACCESS

Potere statistico e analisi dei dati: per l'esito primario, per determinare se le biopsie bersaglio NBI/AFI possono diagnosticare la BE (metaplasia intestinale) nel 90% dei pazienti assumendo che l'endoscopia standard con biopsia possa diagnosticare la malattia di Barrett nel 70%, avremmo bisogno di 122 pazienti al fine di rilevare una differenza significativa tra i due con l'80% di potenza e un tasso di errore di tipo I del 5% utilizzando il test di McNemar per le risposte dicotomiche accoppiate.

Per l'esito secondario del rilevamento di HGD si baserà sul numero di biopsie che ospitano HGD. Se assumiamo che NBI/AFI possa rilevare aree di HGD (all'interno del segmento BE) nel 90% delle biopsie da pattern irregolari/distorti rispetto al 60% dell'endoscopia standard, avremmo bisogno di studiare 59 aree/biopsie di HGD in ordine per rilevare una differenza significativa tra i due con l'80% di potenza e un tasso di errore di tipo 1 del 5% utilizzando il test di McNemar per le risposte dicotomiche accoppiate. Se arruoliamo almeno 10-12 pazienti con HGD con una lunghezza media di BE di 5 cm, saremo in grado di valutare > 60 aree di HGD con ciascuna procedura. Ogni centro dovrà arruolare circa 30-35 pazienti BE (inclusi 5-6 con HGD) ogni anno.

Il test di McNemar verrà utilizzato per confrontare i dati categorici appaiati mentre i dati appaiati continui verranno confrontati utilizzando metodi non parametrici come il Wilcoxon Sign Rank Test. Un valore p di

Per i primi 30 pazienti consecutivi arruolati nello studio, verrà studiata la variabilità inter-osservatore sui pattern mucosi e vascolari e sui pattern di autofluorescenza.