Новые методы визуализации при пищеводе Барретта

Пищевод Барретта (ПБ) является предраковым поражением аденокарциномы пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Это состояние, при котором чешуйчатая слизистая дистального отдела пищевода замещается столбчатой ​​слизистой оболочкой, в частности, кишечной метаплазией. Заболеваемость аденокарциномой пищевода быстро растет и увеличилась в 3-6 раз за последние два десятилетия. Это привело к усилиям по выявлению пациентов с предраковым поражением, т.е. БЫТЬ. Кишечная метаплазия в столбчатом пищеводе представляет собой эпителиальный тип, который предрасполагает пациентов к развитию аденокарциномы; два других типа эпителия - сердечный и фундальный.

Поскольку кишечная метаплазия теперь включена в определение и представляет собой эпителиальный тип, связанный с раком, получение биопсии из столбчатого дистального отдела пищевода является обязательным. Чувствительность и положительная прогностическая ценность стандартной ЭГДС для диагностики ПБ составляет 82% и 34% соответственно. Это вторично по отношению к очаговому и мозаичному наличию кишечной метаплазии в столбчатом дистальном отделе пищевода. Эндоскопический скрининг рекомендуется у пациентов с хроническими симптомами ГЭРБ для выявления ПБ с получением случайных биопсий, если визуализируется столбчатый дистальный отдел пищевода. После обнаружения кишечной метаплазии с помощью этих случайных биопсий и подтверждения диагноза ПЭ пациенты впоследствии включаются в программу наблюдения. Точно так же наличие дисплазии или ранней аденокарциномы в сегменте ПБ является пятнистым и очаговым, и стандартная эндоскопия и случайная биопсия могут не выявить эти поражения. Недавно были разработаны новые методы эндоскопической визуализации для повышения точности эндоскопической диагностики, и большинство из них в настоящее время находятся на стадии оценки.

МЕТОДЫ Обзор исследования: Пациент направляется в лабораторию желудочно-кишечного тракта для скрининга и наблюдения за ПБ. Подписано информированное согласие и пациент рандомизирован, если есть подозрение на эндоскопическое ПБ для биопсии в качестве цели NBI или стандартной эндоскопии с биопсией в качестве первой процедуры. получено из определенных моделей Тот же пациент возвращается через 3-6 недель для 2-й процедуры Стандартная эндоскопия: 4 квадранта каждые 2 см. выборочные биопсии (т. е. стандартное наблюдение за БЭ) Результаты NBI и выборочных биопсий сравниваются после того, как все пациенты заполнили протокол и проанализировали результаты. Процесс, аналогичный описанному выше, будет использоваться для сравнения аутофлуоресцентной визуализации с традиционной эндоскопией у пациентов с слизистой оболочкой Барретта.

Дизайн исследования. Это исследование является частью многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, которое проводится в двух центрах, а второе — в Медицинском университете Южной Каролины. Пациенты будут рандомизированы (непрозрачные запечатанные конверты, созданные статистиком) для прохождения NBI/AFI или стандартной эндоскопии с биопсией в 1-й день. Тот же пациент вернется для альтернативной процедуры с биопсией в течение 3-6 недель после 1-й процедуры, и в течение этого времени будет поддерживаться кислотоподавляющая терапия. Таким образом, каждый пациент будет действовать как собственный контроль. Во время выполнения 2-й процедуры (целевой биопсии NBI/AFI или стандартной эндоскопии) эндоскопист будет ослеплен и не будет знать о результатах биопсии 1-й процедуры. Будут также предприняты все усилия, чтобы эндоскописты были слепы к прошлой истории пациента, то есть недиспластическому BE, LGD, HGD и т. Д.

Риск и польза для участника исследования: данные о новых методах визуализации, таких как NBI и AFI, в основном представлены в виде серии случаев. Это не привело к изменению стандарта медицинской помощи. Первые данные очень обнадеживают, но не являются окончательными из-за отсутствия рандомизированных контролируемых испытаний. Следовательно, мы выбрали дизайн исследования рандомизированного контролируемого испытания новых методов по сравнению с существующей традиционной эндоскопией. Такая конструкция требует проведения повторной эндоскопии. Верхняя эндоскопия является очень безопасной, рутинной процедурой с низким риском осложнений. Повторная процедура действительно может увеличить потенциальный риск, связанный с процедурой, но его величина невелика. Дополнительным преимуществом повторной эндоскопии будет увеличение выявления дисплазии и аденокарциномы, что может принести пользу пациентам. Основной причиной проведения настоящего исследования является ограничение традиционной эндоскопии, что означает, что дисплазия и аденокарцинома будут пропущены при начальной эндоскопии. В клинической практике это обычно требует повторной эндоскопии, которую проводят с интервалом в 1-3 года из-за временных и финансовых ограничений. Для исследуемой популяции в этом испытании вторая эндоскопия может повысить вероятность выявления дисплазии/ранней аденокарциномы в сегменте Барретта, что может привести к началу лечебной терапии.

Исследуемая популяция: пациенты, проходящие скрининг и наблюдение за БЭ, будут включены после получения письменного информированного согласия. Определение БЭ – столбчатая слизистая в дистальном отделе пищевода любой протяженности с кишечной метаплазией при биопсии. Длина BE будет измеряться от желудочно-пищеводного перехода до проксимально смещенного плоскостолбчатого перехода. Будут записаны демографические данные пациента (возраст, пол и этническая принадлежность) и длина BE. Будет записано общее время, необходимое для каждой процедуры — от введения эндоскопа до его удаления.

Узкоспектральная визуализация: пациенты будут оцениваться с помощью эндоскопа со стандартным увеличением (Olympus GIF Q240Z, 115x или GIF-H180 или аналогичный) с использованием источника света NBI (уже имеется в обоих центрах). Внешний диаметр эндоскопа 10,8 мм, как и у стандартных диагностических эндоскопов. Никакой специальной обработки или чистки эндоскопа не требуется - аналогично стандартному Olympus GIF-100. На дистальном конце эндоскопа может быть установлен колпачок, а может и не быть, что позволяет увеличить слизистую оболочку, находящуюся в контакте с колпачком, без влияния моторики пищевода на визуализацию. Различные узоры будут сгруппированы в ребристые/ворсинчатые, круглые и неправильные/искаженные. Целевые биопсии с помощью стандартных биопсийных щипцов будут получены из различных визуализируемых шаблонов в отдельных банках.

Автофлуоресцентная визуализация: пациентов будут оценивать с использованием прототипа автофлуоресцентного эндоскопа (Olympus, Токио, Япония; возбуждение 395–475 нм, обнаружение флуоресценции 490–625 нм, коэффициент отражения красного 600–620 нм и коэффициент отражения зеленого 540–560 нм). Прицел AFI имеет две разные ПЗС (устройства с зарядовой связью для обнаружения световых волн, испускаемых/отраженных от биологической ткани - аналогично чипу, используемому в цифровой камере), один для обычной эндоскопии, а другой для эндоскопии AFI. Существует также вращающийся фильтр, который позволяет выборочно генерировать синий, красный или зеленый свет. Видеопроцессор создает видеоизображения (изображения AFI или обычные оптические изображения) на основе сигналов, поступающих от ПЗС-матрицы на дистальном конце эндоскопа. В этой системе нормальный плоскоклеточный и не диспластический ПБ выглядит зеленым, а диспластические области — пурпурным/пурпурным. Прицельные биопсии будут получены из областей с аномальной флуоресценцией. Оборудование NBI и AFI будет поставляться компанией Olympus America Inc.

Стандартная эндоскопия: пациенты будут проходить ЭГДС с биопсией с использованием стандартного диагностического видеоэндоскопа (Olympus, GIF 140 или 160) по Сиэтлскому протоколу — 4 квадрантные биопсии с использованием стандартных биопсийных щипцов каждые 2 см; хранится в отдельных банках.

Гистология: все образцы биопсии будут окрашены H&E и альциановым синим при pH 2,5, а затем будут рассмотрены двумя патологоанатомами (SM) и (DL), по одному в каждом участке, которые не будут знать результаты и модели NBI/AF. Любые разногласия в гистологическом диагнозе разрешаются консенсусным диагнозом. Дисплазия будет классифицироваться как отсутствие дисплазии, LGD, HGD и аденокарцинома.

Сбор данных: Демографические данные пациентов, порядок рандомизации, результаты эндоскопии (длина BE, паттерны NBI, паттерны AFI), время процедуры, количество биопсий и гистологических отчетов будут собраны и зарегистрированы координатором исследования. Вся эта информация будет передана в базу данных ACCESS.

Статистическая мощность и анализ данных. Для первичного результата, чтобы определить, могут ли целевые биопсии NBI/AFI диагностировать ПБ (кишечную метаплазию) у 90% пациентов, предполагая, что стандартная эндоскопия с биопсией может диагностировать болезнь Барретта у 70%, нам потребуется 122 пациента. чтобы обнаружить значительную разницу между ними с мощностью 80% и частотой ошибок типа I 5%, используя тест Макнемара для парных дихотомических ответов.

Вторичный результат обнаружения HGD будет основан на количестве биопсий, содержащих HGD. Если мы предположим, что NBI/AFI может обнаружить области HGD (в пределах сегмента BE) в 90% биопсий по нерегулярным/искаженным рисункам по сравнению с 60% при стандартной эндоскопии, нам потребуется изучить 59 областей/биопсий HGD, чтобы чтобы обнаружить значительную разницу между ними с мощностью 80% и частотой ошибок 1-го типа 5%, используя тест Макнемара для парных дихотомических ответов. Если мы зарегистрируем по крайней мере 10-12 пациентов с ДГП со средней длиной ГЭ 5 см, мы сможем оценить > 60 областей ДГП при каждой процедуре. Каждый центр должен будет регистрировать примерно 30-35 пациентов с БЭ (в том числе 5-6 с ДГП) каждый год.

Критерий Макнемара будет использоваться для сравнения парных категорийных данных, в то время как непрерывные парные данные будут сравниваться с использованием непараметрических методов, таких как ранговый тест Уилкоксона. Значение р

Для первоначальных 30 последовательных пациентов, включенных в исследование, будет изучена изменчивость между наблюдателями по паттернам слизистой оболочки и сосудов, а также по паттернам аутофлуоресценции.