Nowe techniki obrazowania w przełyku Barretta

Przełyk Barretta (BE) jest przednowotworową zmianą gruczolakoraka przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego. Jest to stan, w którym błona śluzowa płaskonabłonkowa dystalnej części przełyku zostaje zastąpiona błoną śluzową walcowatą, w szczególności metaplazja jelitowa. Częstość występowania gruczolakoraka przełyku szybko rośnie i wzrosła 3-6-krotnie w ciągu ostatnich dwóch dekad. Doprowadziło to do wysiłków zmierzających do identyfikacji pacjentów ze zmianą przednowotworową, tj. BYĆ. Metaplazja jelitowa w przełyku walcowatym jest typem nabłonka, który predysponuje pacjentów do rozwoju gruczolakoraka; pozostałe dwa typy nabłonka to sercowy i dna.

Ponieważ metaplazja jelitowa jest obecnie objęta definicją i jest typem nabłonkowym związanym z rakiem, pobranie biopsji z dystalnej części przełyku wyłożonej kolumnowo jest obowiązkowe. Czułość i dodatnia wartość predykcyjna standardowego EGD w rozpoznawaniu BE wynosi odpowiednio 82% i 34%. Jest to wtórne do niejednolitej i mozaikowej obecności metaplazji jelitowej w dystalnej części przełyku walcowatego. Endoskopowe badania przesiewowe są zalecane u pacjentów z przewlekłymi objawami GERD w celu wykrycia BE z wyrywkowymi biopsjami, jeśli uwidoczniony jest kolumnowy dystalny przełyk. Po wykryciu metaplazji jelitowej za pomocą tych losowych biopsji i potwierdzeniu rozpoznania BE, pacjenci są następnie włączani do programu nadzoru. Podobnie obecność dysplazji lub wczesnego gruczolakoraka w segmencie BE jest niejednolita, a ogniskowa i standardowa endoskopia oraz przypadkowe biopsje mogą nie wykryć tych zmian. Niedawno opracowano nowe techniki obrazowania endoskopowego w celu poprawy dokładności diagnostyki endoskopowej, a większość z nich jest obecnie w trakcie oceny.

METODY Przegląd badania: Zgłoszenie się pacjenta do laboratorium GI w celu badania przesiewowego i nadzoru BE Świadoma zgoda podpisana i pacjent randomizowany, jeśli podejrzewa się endoskopowe BE do biopsji docelowych NBI lub standardowej endoskopii z biopsjami jako pierwszą procedurą Jeśli randomizowany jako pierwszy do NBI: odnotowane wzorce, docelowe biopsje uzyskane z określonych wzorców Ten sam pacjent powraca po 3-6 tygodniach na drugi zabieg Standardowa endoskopia: 4 kwadranty co 2 cm. losowe biopsje (tj. standardowa obserwacja BE) Wyniki NBI i losowych biopsji porównane po ukończeniu przez wszystkich pacjentów protokołu i analizie wyników Proces podobny do opisanego powyżej zostanie zastosowany do porównania obrazowania autofluorescencyjnego z konwencjonalną endoskopią u pacjentów z błoną śluzową Barretta.

Projekt badania: To badanie jest częścią wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania prowadzonego w dwóch ośrodkach, drugim jest Medical University of South Carolina. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni (nieprzezroczyste zapieczętowane koperty wygenerowane przez statystyka) do poddania się NBI/AFI lub standardowej endoskopii z biopsją w dniu 1. Ten sam pacjent powróci na alternatywną procedurę z biopsją w ciągu 3-6 tygodni od pierwszej procedury iw tym czasie będzie podtrzymywany na kwasoterapii supresyjnej. Każdy pacjent będzie zatem działał jako jego/jej własna kontrola. W czasie wykonywania drugiej procedury (biopsji docelowych NBI/AFI lub standardowej endoskopii) endoskopista będzie zaślepiony i nie będzie świadomy wyników biopsji z pierwszej procedury. Zostaną również podjęte wszelkie starania, aby endoskopiści byli zaślepieni co do przeszłej historii pacjenta, tj. niedysplastycznej BE, LGD, HGD itp.

Ryzyko i korzyści dla uczestnika badania: Dane dotyczące nowszych metod obrazowania, takich jak NBI i AFI, mają głównie postać serii przypadków. Nie doprowadziło to do zmiany standardu opieki. Wczesne dane są bardzo zachęcające, ale nie rozstrzygające ze względu na brak randomizowanych, kontrolowanych badań. Dlatego wybraliśmy projekt badania z randomizacją i grupą kontrolną nowszych metod w porównaniu z istniejącą konwencjonalną endoskopią. Ten projekt wymaga wykonania powtórnej endoskopii. Endoskopia górnego odcinka kręgosłupa jest bardzo bezpieczną, rutynową procedurą o niskim ryzyku powikłań. Powtórzona procedura może rzeczywiście zwiększyć potencjalne ryzyko związane z procedurą, ale skala jest niewielka. Dodatkową zaletą drugiej endoskopii byłoby zwiększenie wykrywalności dysplazji i gruczolakoraka, co mogłoby przynieść potencjalne korzyści pacjentom. Głównym powodem przeprowadzenia obecnego badania jest ograniczenie konwencjonalnej endoskopii z sugestią, że dysplazja i gruczolakorak zostaną pominięte podczas wstępnej endoskopii. W praktyce klinicznej zwykle uzasadnia to kontrolną endoskopię, która jest wykonywana w odstępach 1-3 lat ze względu na ograniczenia czasowe i finansowe. W populacji badanej w tym badaniu druga endoskopia może potencjalnie zwiększyć wykrywalność dysplazji/wczesnego gruczolakoraka w segmencie Barretta, co może prowadzić do rozpoczęcia terapii leczniczej.

Badana populacja: Pacjenci poddawani badaniu przesiewowemu i nadzorowi BE zostaną włączeni do badania po uzyskaniu pisemnej, świadomej zgody. Definicja BE- błona śluzowa walcowata w dystalnej części przełyku dowolnej długości z metaplazją jelitową w biopsji. Długość BE będzie mierzona od połączenia żołądkowo-przełykowego do proksymalnie przesuniętego połączenia płaskonabłonkowego. Dane demograficzne pacjenta (wiek, płeć i pochodzenie etniczne) oraz długość BE zostaną zarejestrowane. Rejestrowany będzie całkowity czas potrzebny na wykonanie każdej procedury – od wprowadzenia do usunięcia endoskopu.

Obrazowanie wąskopasmowe: Pacjenci będą oceniani za pomocą endoskopu o standardowym powiększeniu (Olympus GIF Q240Z, 115x lub GIF-H180 lub odpowiednik) przy użyciu źródła światła NBI (już dostępnego w obu ośrodkach). Średnica zewnętrzna endoskopu wynosi 10,8 mm, podobnie jak w przypadku standardowych endoskopów diagnostycznych. Nie jest wymagana żadna specjalna obróbka ani czyszczenie endoskopu – podobnie jak w przypadku standardowego Olympus GIF-100. Nasadka może być założona na dystalną końcówkę endoskopu lub nie, umożliwiając powiększenie błony śluzowej stykającej się z nasadką bez wpływu ruchomości przełyku na wizualizację. Różne wzory zostaną pogrupowane w prążki/kosmki, okrągłe i nieregularne/zniekształcone. Docelowe biopsje za pomocą standardowych kleszczyków do biopsji zostaną uzyskane z różnych zwizualizowanych wzorów w oddzielnych słoikach.

Obrazowanie autofluorescencyjne: Pacjenci będą oceniani przy użyciu prototypowego endoskopu autofluorescencyjnego (Olympus, Tokio, Japonia; wzbudzenie 395-475 nm, wykrywanie fluorescencji 490-625 nm, współczynnik odbicia światła czerwonego 600-620 nm i współczynnik odbicia światła zielonego 540-560 nm). Zakres AFI jest wyposażony w dwa różne przetworniki CCD (urządzenie ze sprzężeniem ładunkowym do wykrywania fal świetlnych emitowanych/odbijanych od tkanki biologicznej — podobne do chipa używanego w aparacie cyfrowym), jeden do konwencjonalnej endoskopii, a drugi do endoskopii AFI. Dostępny jest również obrotowy filtr, który pozwala na selektywne generowanie światła niebieskiego, czerwonego lub zielonego. Procesor wideo konstruuje obrazy wideo (obrazy AFI lub normalne obrazy optyczne) na podstawie sygnałów dostarczanych przez CCD na dystalnym końcu endoskopu. W tym systemie normalna płaskonabłonkowa i niedysplastyczna BE ma kolor zielony, podczas gdy obszary dysplastyczne mają kolor karmazynowy/purpurowy. Ukierunkowane biopsje zostaną uzyskane z obszarów o nieprawidłowej fluorescencji. Zarówno sprzęt NBI, jak i AFI zostaną dostarczone przez firmę Olympus America Inc.

Standardowa endoskopia: Pacjenci zostaną poddani EGD z biopsjami przy użyciu standardowego wideoendoskopu diagnostycznego (Olympus, GIF 140 lub 160) z zastosowaniem protokołu Seattle - 4 biopsje kwadrantowe przy użyciu standardowych kleszczyków do biopsji co 2 cm; przechowywać w osobnych słoikach.

Histologia: Wszystkie próbki biopsyjne zostaną wybarwione H&E i błękitem alcjanowym przy pH 2,5, a następnie zostaną ocenione przez dwóch patologów (SM) i (DL), po jednym w każdym miejscu, którzy nie będą znali wyników i wzorców NBI/AF. Wszelkie rozbieżności w diagnozie histologicznej zostaną rozwiązane w drodze konsensusu. Dysplazja zostanie sklasyfikowana jako brak dysplazji, LGD, HGD i gruczolakorak.

Gromadzenie danych: Dane demograficzne pacjentów, kolejność randomizacji, wyniki endoskopii (długość BE, wzorce NBI, wzorce AFI), czas zabiegu, liczba biopsji i raporty histologiczne zostaną zebrane i zapisane przez koordynatora badania. Wszystkie te informacje zostaną przeniesione do bazy danych ACCESS

Statystyczna analiza mocy i danych: Aby określić główny wynik, aby określić, czy docelowe biopsje NBI/AFI mogą zdiagnozować BE (metaplazję jelitową) u 90% pacjentów, zakładając, że standardowa endoskopia z biopsją może zdiagnozować Barretta u 70%, potrzebowalibyśmy 122 pacjentów w celu wykrycia znaczącej różnicy między nimi z mocą 80% i poziomem błędu typu I wynoszącym 5% przy użyciu testu McNemara dla sparowanych odpowiedzi dychotomicznych.

Wtórny wynik wykrycia HGD będzie oparty na liczbie biopsji zawierających HGD. Jeśli założymy, że NBI/AFI może wykryć obszary HGD (w segmencie BE) w 90% biopsji na podstawie nieregularnych/zniekształconych wzorów w porównaniu z 60% za pomocą standardowej endoskopii, musielibyśmy zbadać 59 obszarów/biopsji HGD w kolejności aby wykryć znaczącą różnicę między nimi z mocą 80% i poziomem błędu typu 1 wynoszącym 5% przy użyciu testu McNemara dla sparowanych odpowiedzi dychotomicznych. Jeśli włączymy co najmniej 10-12 pacjentów z HGD o średniej długości BE 5 cm, będziemy w stanie ocenić > 60 obszarów HGD przy każdej procedurze. Każdy ośrodek będzie musiał zarejestrować około 30-35 pacjentów z BE (w tym 5-6 z HGD) każdego roku.

Test McNemara zostanie wykorzystany do porównania sparowanych danych kategorycznych, podczas gdy ciągłe sparowane dane zostaną porównane przy użyciu metod nieparametrycznych, takich jak test Wilcoxona Sign Rank. Wartość p

W przypadku pierwszych 30 kolejnych pacjentów włączonych do badania zmienność między obserwatorami zostanie zbadana pod kątem wzorców błon śluzowych i naczyniowych oraz wzorców autofluorescencji.