Nye billeddannelsesteknikker i Barretts spiserør

Barretts esophagus (BE) er den præ-maligne læsion for adenocarcinom i spiserøret og esophagogastrisk forbindelse. Det er en tilstand, hvor pladeslimhinden i den distale spiserør er erstattet af søjleformet slimhinde, specifikt intestinal metaplasi. Forekomsten af ​​esophageal adenocarcinom har været hurtigt stigende og er steget 3-6 gange i løbet af de sidste to årtier. Dette har drevet indsatsen for at identificere patienter med den præ-maligne læsion, dvs. VÆRE. Intestinal metaplasi i den søjleformede forede spiserør er den epiteliale type, der disponerer patienter for udvikling af adenokarcinom; de to andre epiteltyper er hjerte- og fundiske.

Da intestinal metaplasi nu er inkluderet i definitionen og er epiteltypen forbundet med cancer, er det obligatorisk at få biopsier fra den søjleformede distale esophagus. Følsomheden og den positive prædiktive værdi af standard EGD til diagnosticering af BE er blevet rapporteret til henholdsvis 82 % og 34 %. Dette er sekundært til den plettede og mosaiske tilstedeværelse af intestinal metaplasi i den søjleformede distale esophagus. Endoskopisk screening anbefales hos patienter med kroniske GERD-symptomer til påvisning af BE med tilfældige biopsier, der opnås, hvis en søjleformet distal spiserør visualiseres. Når tarmmetaplasi er påvist med disse tilfældige biopsier, og diagnosen BE er bekræftet, indskrives patienterne efterfølgende i et overvågningsprogram. Tilsvarende er tilstedeværelsen af ​​dysplasi eller tidlig adenokarcinom inden for et segment af BE pletvis, og fokal- og standardendoskopi og tilfældige biopsier kan muligvis ikke påvise disse læsioner. Nye endoskopiske billeddannelsesteknikker til at forbedre nøjagtigheden af ​​endoskopisk diagnose er for nylig blevet udviklet, og de fleste er i øjeblikket under evaluering.

METODER Undersøgelsesoversigt: Patient præsenterer for GI-laboratorium til BE-screening og overvågning Informeret samtykke underskrevet og patient randomiseret, hvis endoskopisk BE er mistænkt for NBI-målbiopsier eller standardendoskopi med biopsier som første procedure. Hvis randomiseret til NBI først: mønstre noteret, målbiopsier opnået fra specifikke mønstre Samme patient vender tilbage efter 3-6 uger til 2. procedure Standard endoskopi: 4 kvadrant hver 2 cm. tilfældige biopsier (dvs. standard BE-overvågning) Fund af NBI og tilfældige biopsier sammenlignet efter alle patienters fuldstændige protokol og analyserede resultater En proces svarende til den, der er skitseret ovenfor, vil blive brugt til at sammenligne autofluorescensbilleddannelse med konventionel endoskopi hos patienter med Barretts slimhinde.

Studiedesign: Denne undersøgelse er en del af et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg, der udføres på to steder, hvor det andet er Medical University of South Carolina. Patienter vil blive randomiseret (ugennemsigtige forseglede konvolutter genereret af statistiker) til at gennemgå NBI/AFI eller standardendoskopi med biopsier på dag 1. Den samme patient vil vende tilbage til den alternative procedure med biopsier inden for 3-6 uger efter den 1. procedure og vil blive holdt på syreundertrykkende behandling i dette tidsinterval. Hver patient vil således fungere som sin egen kontrol. På tidspunktet for udførelse af 2. procedure (enten NBI/AFI-målbiopsier eller standardendoskopi), vil endoskopisten være blindet og vil ikke være opmærksom på biopsiresultaterne fra 1. procedure. Ethvert forsøg vil også blive gjort for at holde endoskopisterne blinde over for patientens tidligere historie, dvs. ikke-dysplastisk BE, LGD, HGD osv.

Risiko og fordel for undersøgelsesdeltageren: Data om nyere billeddannelsesmetoder som NBI og AFI er for det meste i form af case-serier. Dette har ikke ført til en ændring i plejestandarden. De tidlige data er meget opmuntrende, men ikke afgørende på grund af mangel på randomiserede, kontrollerede forsøg. Derfor valgte vi et studiedesign af randomiseret kontrolleret undersøgelse af de nyere modaliteter versus den eksisterende konventionelle endoskopi. Dette design nødvendiggør udførelsen af ​​en gentagen endoskopi. Øvre endoskopi er meget sikker, rutinemæssigt udført procedure med lav risiko for komplikationer. En gentagen procedure kan faktisk øge risikoen for risici forbundet med proceduren, men omfanget er lille. Den ekstra fordel ved anden endoskopi ville være øget påvisning af dysplasi og adenokarcinom, hvilket resulterer i potentiel fordel for patienterne. Hovedårsagen til udførelsen af ​​den nuværende undersøgelse er begrænsningen af ​​konventionel endoskopi med den implikation, at dysplasi og adenokarcinom vil blive savnet ved den indledende endoskopi. I klinisk praksis berettiger dette normalt en opfølgende endoskopi, der udføres med 1-3 års intervaller på grund af tids- og omkostningsbegrænsninger. For undersøgelsespopulationen i dette forsøg har den anden endoskopi potentiale for øget påvisning af dysplasi/tidlig adenokarcinom i Barretts segmentet, hvilket kan føre til påbegyndelse af kurativ behandling.

Undersøgelsespopulation: Patienter, der gennemgår BE-screening og overvågning, vil blive tilmeldt efter skriftligt, informeret samtykke. BE definition - søjleformet slimhinde i den distale esophagus af enhver længde med intestinal metaplasi på biopsi. BE-længden vil blive målt fra den gastroøsofageale forbindelse til den proksimalt forskudte squamo-søjleforbindelse. Patientdemografien (alder, køn og etnicitet) og BE-længden vil blive registreret. Den samlede tid, der kræves for hver procedure, vil blive registreret - fra endoskopindsættelse til fjernelse.

Narrow Band Imaging: Patienterne vil blive evalueret med et standardforstørrelsesendoskop (Olympus GIF Q240Z, 115x eller GIF-H180 eller tilsvarende) ved hjælp af en NBI-lyskilde (allerede tilgængelig i begge centre). Endoskopets ydre diameter er 10,8 mm svarende til standard diagnostiske endoskoper. Der kræves ingen speciel behandling eller rengøring af endoskopet - svarende til standard Olympus GIF-100. En hætte kan eller måske ikke monteres på den distale spids af endoskopet, så slimhinden i kontakt med hætten kan forstørres, uden at spiserørets motilitet påvirker visualiseringen. De forskellige mønstre vil blive grupperet i ridge/villous, cirkulær og irregular/forvrænget. Målbiopsier med standard biopsipincet vil blive opnået fra de forskellige visualiserede mønstre i separate krukker.

Autofluorescensbilleddannelse: Patienter vil blive evalueret ved hjælp af et prototype autofluorescensendoskop (Olympus, Tokyo, Japan; excitation 395-475 nm, fluorescensdetektion 490-625 nm, rød reflektans 600-620 nm og grøn reflektans 560nm). AFI-skopet har to forskellige CCD (opladningskoblet enhed til at detektere lysbølgerne, der udsendes/reflekteres fra det biologiske væv - svarende til den chip, der bruges i et digitalkamera), en til konventionel og en anden til AFI-endoskopi. Der er også et roterende filter, der gør det muligt at generere blåt, rødt eller grønt lys selektivt. Videoprocessoren konstruerer videobilleder (AFI-billeder eller normale optiske billeder) baseret på signalerne leveret af CCD i den distale ende af endoskopet. I dette system fremstår normal pladeepitel og ikke-dysplastisk BE grøn, mens de dysplastiske områder fremstår magenta/lilla. Målrettede biopsier vil blive opnået fra områder med unormal fluorescens. Både NBI- og AFI-udstyret vil blive leveret af Olympus America Inc.

Standardendoskopi: Patienter vil gennemgå EGD med biopsier ved hjælp af et standard diagnostisk videoendoskop (Olympus, GIF 140 eller 160) ved brug af Seattle-protokollen - 4 kvadrantbiopsier med standard biopsipincet hver 2. cm; opbevares i separate krukker.

Histologi: Alle biopsiprøver vil blive farvet med H&E og alcian blue ved pH 2,5 og vil derefter blive gennemgået af to patologer (SM) og (DL), en på hvert sted, som vil blive blindet for NBI/AF-resultaterne og -mønstrene. Enhver uenighed i den histologiske diagnose vil blive løst ved en konsensusdiagnose. Dysplasi vil blive klassificeret som ingen dysplasi, LGD, HGD og adenocarcinom.

Dataindsamling: Patientdemografi, rækkefølge af randomisering, endoskopifund (BE-længde, NBI-mønstre, AFI-mønstre), proceduretid, antal biopsier og histologiske rapporter vil blive indsamlet og registreret af studiekoordinatoren. Alle disse oplysninger vil blive overført til en ACCESS-database

Statistisk kraft- og dataanalyse: For det primære resultat, for at bestemme, om NBI/AFI-målbiopsier kan diagnosticere BE (tarmmetaplasi) hos 90 % af patienterne, forudsat at standardendoskopi med biopsi kan diagnosticere Barretts hos 70 %, ville vi have brug for 122 patienter for at detektere en signifikant forskel mellem de to med 80 % effekt og en type I fejlrate på 5 % ved hjælp af McNemars test for parrede dikotome svar.

For det sekundære resultat af påvisning af HGD vil være baseret på antallet af biopsier, der huser HGD. Hvis vi antager, at NBI/AFI kan detektere områder af HGD (inden for BE-segmentet) i 90% af biopsierne fra uregelmæssige/forvrængede mønstre sammenlignet med 60% ved standard endoskopi, ville vi være nødt til at studere 59 områder/biopsier af HGD for at at detektere en signifikant forskel mellem de to med 80 % effekt og en type 1 fejlrate på 5 % ved hjælp af McNemars test for parrede dikotomiske svar. Hvis vi indskriver mindst 10-12 patienter med HGD med en gennemsnitlig BE-længde på 5 cm, vil vi være i stand til at evaluere > 60 områder af HGD med hver procedure. Hvert sted skal tilmelde cirka 30-35 BE-patienter (inklusive 5-6 med HGD) hvert år.

McNemars test vil blive brugt til at sammenligne parrede kategoriske data, mens kontinuerlige parrede data vil blive sammenlignet ved hjælp af ikke-parametriske metoder såsom Wilcoxon Sign Rank Test. En p-værdi på

For de første 30 konsekutive patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil inter-observatørvariabilitet blive undersøgt på slimhinde- og vaskulære mønstre og autofluorescensmønstre.