Novas Técnicas de Imagem no Esôfago de Barrett

O esôfago de Barrett (EB) é a lesão pré-maligna do adenocarcinoma do esôfago e junção esofagogástrica. É uma condição na qual a mucosa escamosa do esôfago distal é substituída por mucosa colunar, especificamente metaplasia intestinal. A incidência de adenocarcinoma esofágico tem aumentado rapidamente e aumentou de 3 a 6 vezes nas últimas duas décadas. Isso tem impulsionado esforços para identificar pacientes com a lesão pré-maligna, ou seja, SER. A metaplasia intestinal dentro do esôfago revestido colunar é o tipo epitelial que predispõe os pacientes ao desenvolvimento de adenocarcinoma; os outros dois tipos epiteliais são cardíaco e fúndico.

Como a metaplasia intestinal agora está incluída na definição e é o tipo epitelial associado ao câncer, a obtenção de biópsias do esôfago distal revestido colunar é obrigatória. A sensibilidade e o valor preditivo positivo do EGD padrão para o diagnóstico de BE foram relatados como 82% e 34%, respectivamente. Isso é secundário à presença irregular e em mosaico de metaplasia intestinal no esôfago colunar distal. A triagem endoscópica é defendida em pacientes com sintomas crônicos de DRGE para detecção de BE com biópsias aleatórias sendo obtidas se um esôfago distal de aparência colunar for visualizado. Uma vez que a metaplasia intestinal é detectada com essas biópsias aleatórias e o diagnóstico de BE é confirmado, os pacientes são subsequentemente inscritos em um programa de vigilância. Da mesma forma, a presença de displasia ou adenocarcinoma precoce dentro de um segmento de BE é irregular e focal e endoscopia padrão e biópsias aleatórias podem não detectar essas lesões. Novas técnicas de imagem endoscópica para melhorar a precisão do diagnóstico endoscópico foram desenvolvidas recentemente, e a maioria está atualmente sob avaliação.

MÉTODOS Visão geral do estudo: Paciente que se apresenta ao laboratório GI para triagem e vigilância de BE Consentimento informado assinado e paciente randomizado, se houver suspeita de BE endoscópica para biópsias alvo de NBI ou endoscopia padrão com biópsias como primeiro procedimento Se randomizado para NBI primeiro: padrões observados, biópsias alvo obtido a partir de padrões específicos O mesmo paciente retorna em 3-6 semanas para o 2º procedimento Endoscopia padrão: 4 quadrantes a cada 2 cm. biópsias aleatórias (ou seja, vigilância BE padrão) Descobertas de NBI e biópsias aleatórias comparadas após todos os pacientes completarem o protocolo e os resultados analisados ​​Um processo semelhante ao descrito acima será usado na comparação da imagem de autofluorescência com a endoscopia convencional em pacientes com mucosa de Barrett.

Desenho do estudo: Este estudo faz parte de um estudo controlado randomizado multicêntrico sendo conduzido em dois locais, sendo o outro a Medical University of South Carolina. Os pacientes serão randomizados (envelopes lacrados opacos gerados pelo estatístico) para serem submetidos a NBI/AFI ou endoscopia padrão com biópsias no dia 1. O mesmo paciente retornará para o procedimento alternativo com biópsias dentro de 3-6 semanas após o 1º procedimento e será mantido em terapia de supressão ácida durante este intervalo de tempo. Cada paciente atuará assim como seu próprio controle. No momento da realização do 2º procedimento (biópsias de alvo NBI/AFI ou endoscopia padrão), o endoscopista ficará cego e não saberá dos resultados da biópsia do 1º procedimento. Também serão feitas todas as tentativas para manter os endoscopistas cegos para a história passada do paciente, ou seja, BE não displásica, LGD, HGD, etc.

Risco e benefício para o participante do estudo: Os dados sobre métodos de imagem mais recentes, como NBI e AFI, são principalmente na forma de séries de casos. Isso não levou a uma mudança no padrão de atendimento. Os dados iniciais são muito encorajadores, mas não conclusivos devido à falta de ensaios randomizados e controlados. Portanto, escolhemos um desenho de estudo de ensaio controlado randomizado das modalidades mais recentes versus a endoscopia convencional existente. Este projeto requer a realização de uma nova endoscopia. A endoscopia digestiva alta é um procedimento muito seguro, realizado rotineiramente e com baixo risco de complicações. Um procedimento repetido pode, de fato, aumentar o potencial de riscos associados ao procedimento, mas a magnitude é pequena. A vantagem adicional da segunda endoscopia seria o aumento da detecção de displasia e adenocarcinoma, resultando em benefício potencial para os pacientes. A principal razão para a realização do presente estudo é a limitação da endoscopia convencional com a implicação de que a displasia e o adenocarcinoma serão perdidos na endoscopia inicial. Na prática clínica, isso geralmente justifica uma endoscopia de acompanhamento que é realizada em intervalos de 1 a 3 anos devido a restrições de tempo e custo. Para a população de estudo deste estudo, a segunda endoscopia tem o potencial de aumentar a detecção de displasia/adenocarcinoma precoce no segmento de Barrett, o que pode levar ao início da terapia curativa.

População do estudo: Os pacientes submetidos à triagem e vigilância de BE serão inscritos após consentimento informado por escrito. Definição BE - mucosa colunar no esôfago distal de qualquer comprimento com metaplasia intestinal na biópsia. O comprimento BE será medido a partir da junção gastroesofágica até a junção escamocolunar deslocada proximalmente. Os dados demográficos do paciente (idade, sexo e etnia) e o comprimento do BE serão registrados. O tempo total necessário para cada procedimento será registrado - desde a inserção do endoscópio até a remoção.

Narrow Band Imaging: Os pacientes serão avaliados com um endoscópio de ampliação padrão (Olympus GIF Q240Z, 115x ou GIF-H180 ou equivalente) usando uma fonte de luz NBI (já disponível em ambos os centros). O diâmetro externo do endoscópio é de 10,8 mm, semelhante aos endoscópios de diagnóstico padrão. Nenhum processamento especial ou limpeza do endoscópio é necessário - semelhante ao Olympus GIF-100 padrão. Uma tampa pode ou não ser colocada na ponta distal do endoscópio, permitindo que a mucosa em contato com a tampa seja ampliada sem que a motilidade do esôfago afete a visualização. Os diferentes padrões serão agrupados em sulcos/vilosidades, circulares e irregulares/distorcidos. As biópsias alvo com fórceps de biópsia padrão serão obtidas a partir dos diferentes padrões visualizados em frascos separados.

Imagem de autofluorescência: Os pacientes serão avaliados usando um protótipo de endoscópio de autofluorescência (Olympus, Tóquio, Japão; excitação 395-475 nm, detecção de fluorescência 490-625 nm, refletância vermelha 600-620 nm e refletância verde 540-560 nm). O endoscópio AFI possui dois CCD (dispositivo de carga acoplada para detectar as ondas de luz emitidas/refletidas do tecido biológico - semelhante ao chip usado em uma câmera digital) diferentes, um para endoscopia convencional e outro para endoscopia AFI. Há também um filtro rotativo que permite a geração seletiva de luz azul, vermelha ou verde. O processador de vídeo constrói imagens de vídeo (imagens AFI ou imagens ópticas normais) com base nos sinais fornecidos pelo CCD na extremidade distal do endoscópio. Neste sistema, o BE escamoso normal e não displásico aparece verde, enquanto as áreas displásicas aparecem magenta/arroxeadas. Biópsias direcionadas serão obtidas das áreas com fluorescência anormal. Os equipamentos NBI e AFI serão fornecidos pela Olympus America Inc.

Endoscopia Padrão: Os pacientes serão submetidos a EGD com biópsias usando um videoendoscópio de diagnóstico padrão (Olympus, GIF 140 ou 160) usando o protocolo de Seattle - biópsias de 4 quadrantes usando uma pinça de biópsia padrão a cada 2 cm; armazenados em frascos separados.

Histologia: Todos os espécimes de biópsia serão corados com H&E e alcian blue em pH 2,5 e serão então revisados ​​por dois patologistas (SM) e (DL), um em cada local, que serão cegos para os resultados e padrões de NBI/AF. Qualquer desacordo no diagnóstico histológico será resolvido por um diagnóstico de consenso. A displasia será classificada como sem displasia, LGD, HGD e adenocarcinoma.

Coleta de dados: dados demográficos do paciente, ordem de randomização, achados da endoscopia (comprimento de BE, padrões de NBI, padrões de AFI), tempo de procedimento, número de biópsias e relatórios de histologia serão coletados e registrados pelo coordenador do estudo. Todas essas informações serão transferidas para um banco de dados ACCESS

Poder estatístico e análise de dados: Para o desfecho primário, para determinar se as biópsias alvo de NBI/AFI podem diagnosticar BE (metaplasia intestinal) em 90% dos pacientes, assumindo que a endoscopia padrão com biópsia pode diagnosticar a doença de Barrett em 70%, precisaríamos de 122 pacientes a fim de detectar uma diferença significativa entre os dois com 80% de poder e uma taxa de erro tipo I de 5% usando o teste de McNemar para respostas dicotômicas pareadas.

Para o resultado secundário da detecção de HGD será baseado no número de biópsias que abrigam HGD. Se assumirmos que NBI/AFI pode detectar áreas de HGD (dentro do segmento BE) em 90% das biópsias de padrões irregulares/distorcidos em comparação com 60% por endoscopia padrão, precisaríamos estudar 59 áreas/biópsias de HGD para detectar uma diferença significativa entre os dois com 80% de poder e uma taxa de erro tipo 1 de 5% usando o teste de McNemar para respostas dicotômicas pareadas. Se inscrevermos pelo menos 10-12 pacientes com HGD com um comprimento médio de 5 cm, poderemos avaliar > 60 áreas de HGD com cada procedimento. Cada centro terá que inscrever aproximadamente 30-35 pacientes BE (incluindo 5-6 com HGD) a cada ano.

O teste de McNemar será usado para comparar dados categóricos emparelhados, enquanto os dados pareados contínuos serão comparados usando métodos não paramétricos, como o Wilcoxon Sign Rank Test. Um valor p de

Para os 30 pacientes consecutivos iniciais inscritos no estudo, a variabilidade interobservador será estudada nos padrões mucoso e vascular e nos padrões de autofluorescência.