Nové zobrazovací techniky v Barrettově jícnu

Barrettův jícen (BE) je premaligní léze adenokarcinomu jícnu a esofagogastrické junkce. Jde o stav, kdy je dlaždicová sliznice distálního jícnu nahrazena cylindrickou sliznicí, konkrétně střevní metaplazií. Výskyt adenokarcinomu jícnu rychle stoupá a za poslední dvě desetiletí se zvýšil 3–6krát. To vedlo k úsilí identifikovat pacienty s premaligní lézí, tj. BÝT. Střevní metaplázie v cylindrickém jícnu je epiteliální typ, který predisponuje pacienty k rozvoji adenokarcinomu; další dva typy epitelu jsou srdeční a fundický.

Vzhledem k tomu, že střevní metaplazie je nyní zahrnuta do definice a je epiteliálním typem spojeným s rakovinou, získání biopsie z distálního jícnu je povinné. Senzitivita a pozitivní prediktivní hodnota standardního EGD pro diagnostiku BE byla hlášena jako 82 %, respektive 34 %. To je sekundární k nerovnoměrné a mozaikové přítomnosti střevní metaplazie ve sloupcovém distálním jícnu. Endoskopický screening je doporučován u pacientů s chronickými příznaky GERD pro detekci BE s náhodnými biopsiemi, které se získají, pokud je vizualizován sloupcovitý distální jícen. Jakmile je pomocí těchto náhodných biopsií detekována střevní metaplazie a je potvrzena diagnóza BE, pacienti jsou následně zařazeni do programu sledování. Podobně přítomnost dysplazie nebo časného adenokarcinomu v segmentu BE je nerovnoměrná a fokální a standardní endoskopie a náhodné biopsie nemusí tyto léze detekovat. Nedávno byly vyvinuty nové endoskopické zobrazovací techniky ke zlepšení přesnosti endoskopické diagnostiky a většina z nich je v současné době ve fázi hodnocení.

METODY Přehled studie: Pacient přichází do GI laboratoře za účelem screeningu a sledování BE Informovaný souhlas podepsaný a pacient randomizován, je-li podezření na endoskopickou BE, k NBI cílovým biopsiím nebo standardní endoskopii s biopsiemi jako prvním postupem Je-li randomizován jako první k NBI: vzory zaznamenány, cílové biopsie získané ze specifických vzorů Stejný pacient se vrací za 3-6 týdnů pro 2. výkon Standardní endoskopie: 4 kvadranty každé 2 cm. náhodné biopsie (tj. standardní dohled BE) Porovnání nálezů NBI a náhodných biopsií poté, co všichni pacienti dokončili protokol a analyzovali výsledky Při srovnání autofluorescenčního zobrazení s konvenční endoskopií u pacientů s Barrettovou sliznicí bude použit proces podobný tomu, který je popsán výše.

Design studie: Tato studie je součástí multicentrické randomizované kontrolované studie prováděné na dvou místech, z nichž druhým je Lékařská univerzita v Jižní Karolíně. Pacienti budou randomizováni (neprůhledné zatavené obálky vytvořené statistikem), aby 1. den podstoupili NBI/AFI nebo standardní endoskopii s biopsií. Stejný pacient se vrátí k alternativnímu postupu s biopsiemi během 3-6 týdnů od 1. postupu a během tohoto časového intervalu bude udržován na kyselé supresivní terapii. Každý pacient tak bude působit jako jeho vlastní kontrola. V době provádění 2. výkonu (buď cílové biopsie NBI/AFI nebo standardní endoskopie) bude endoskopista zaslepený a nebude znát výsledky biopsie z 1. výkonu. Bude také učiněno veškeré úsilí, aby endoskopisté zůstali zaslepení k minulé historii pacienta, tj. nedysplastická BE, LGD, HGD atd.

Riziko a přínos pro účastníka studie: Údaje o novějších zobrazovacích metodách, jako jsou NBI a AFI, jsou většinou ve formě sérií případů. To nevedlo ke změně standardu péče. Časné údaje jsou velmi povzbudivé, ale ne průkazné kvůli nedostatku randomizovaných, kontrolovaných studií. Proto jsme zvolili design studie randomizované kontrolované studie novějších modalit oproti stávající konvenční endoskopii. Toto provedení vyžaduje provedení opakované endoskopie. Horní endoskopie je velmi bezpečný, rutinně prováděný výkon s nízkým rizikem komplikací. Opakovaný postup může skutečně zvýšit potenciál rizik spojených s postupem, ale rozsah je malý. Další výhodou druhé endoskopie by byla zvýšená detekce dysplazie a adenokarcinomu, což by mělo pro pacienty potenciální přínos. Hlavním důvodem provedení této studie je omezení konvenční endoskopie s tím, že dysplazie a adenokarcinom budou při úvodní endoskopii vynechány. V klinické praxi to obvykle vyžaduje následnou endoskopii, která se provádí v 1-3letých intervalech kvůli časovým a cenovým omezením. Pro studovanou populaci této studie má druhá endoskopie potenciál pro zvýšenou detekci dysplazie/časného adenokarcinomu v Barrettově segmentu, což by mohlo vést k zahájení kurativní terapie.

Studijní populace: Pacienti podstupující screening a sledování BE budou zařazeni po písemném informovaném souhlasu. Definice BE- sloupcová sliznice v distálním jícnu libovolné délky s intestinální metaplazií při biopsii. Délka BE bude měřena od gastroezofageální junkce k proximálně posunuté skvamo-sloupcové junkci. Zaznamená se demografie pacienta (věk, pohlaví a etnický původ) a délka BE. Bude zaznamenán celkový čas potřebný pro každý výkon – od zavedení endoskopu po vyjmutí.

Narrow Band Imaging: Pacienti budou hodnoceni endoskopem se standardním zvětšením (Olympus GIF Q240Z, 115x nebo GIF-H180 nebo ekvivalentní) za použití zdroje světla NBI (již k dispozici v obou centrech). Vnější průměr endoskopu je 10,8 mm podobně jako u standardních diagnostických endoskopů. Není potřeba žádné speciální zpracování ani čištění endoskopu – podobně jako u standardního Olympus GIF-100. Na distální špičce endoskopu může, ale nemusí být nasazena čepička, která umožňuje zvětšení sliznice v kontaktu s čepičkou, aniž by motilita jícnu ovlivňovala vizualizaci. Různé vzory budou seskupeny na hřebenové/klkovité, kruhové a nepravidelné/deformované. Cílové biopsie pomocí standardních bioptických kleští budou získány z různých vizualizovaných vzorů v samostatných nádobách.

Autofluorescenční zobrazování: Pacienti budou hodnoceni pomocí prototypu autofluorescenčního endoskopu (Olympus, Tokio, Japonsko; excitace 395-475 nm, fluorescenční detekce 490-625 nm, červená odrazivost 600-620 nm a zelená odrazivost 540-560 nm). Puškohled AFI má dva různé CCD (zařízení spojené s nábojem pro detekci světelných vln vyzařovaných/odrážených od biologické tkáně – podobně jako čip používaný v digitálním fotoaparátu), jeden pro konvenční a druhý pro AFI endoskopii. Nechybí ani rotační filtr, který umožňuje selektivní generování modrého, červeného nebo zeleného světla. Videoprocesor vytváří video obrazy (AFI obrazy nebo normální optické obrazy) na základě signálů poskytovaných CCD na distálním konci endoskopu. V tomto systému se normální skvamózní a nedysplastická BE jeví zeleně, zatímco dysplastické oblasti vypadají purpurově/purpurově. Cílené biopsie budou získány z oblastí s abnormální fluorescencí. Zařízení NBI i AFI dodá Olympus America Inc.

Standardní endoskopie: Pacienti podstoupí EGD s biopsiemi pomocí standardního diagnostického videoendoskopu (Olympus, GIF 140 nebo 160) s použitím Seattleského protokolu – 4 kvadrantové biopsie pomocí standardních bioptických kleští každé 2 cm; uloženy v samostatných sklenicích.

Histologie: Všechny bioptické vzorky budou obarveny H&E a alciánovou modří při pH 2,5 a poté budou přezkoumány dvěma patology (SM) a (DL), jedním na každém místě, kteří budou zaslepeni vůči výsledkům a vzorům NBI/AF. Případné neshody v histologické diagnóze vyřeší konsensuální diagnóza. Dysplazie bude klasifikována jako žádná dysplazie, LGD, HGD a adenokarcinom.

Sběr dat: Koordinátor studie shromáždí a zaznamená demografické údaje pacienta, pořadí randomizace, endoskopické nálezy (délka BE, vzory NBI, vzory AFI), dobu postupu, počet biopsií a histologické zprávy. Všechny tyto informace budou převedeny do databáze ACCESS

Statistická analýza výkonu a dat: Pro primární výsledek, abychom určili, zda cílové biopsie NBI/AFI mohou diagnostikovat BE (střevní metaplazii) u 90 % pacientů za předpokladu, že standardní endoskopie s biopsií dokáže diagnostikovat Barrettovu chorobu u 70 %, bychom potřebovali 122 pacientů. za účelem zjištění významného rozdílu mezi těmito dvěma s 80% výkonem a chybovostí typu I 5% pomocí McNemarova testu pro párové dichotomické odezvy.

Sekundární výsledek detekce HGD bude založen na počtu biopsií obsahujících HGD. Pokud předpokládáme, že NBI/AFI dokáže detekovat oblasti HGD (v rámci segmentu BE) v 90 % biopsií z nepravidelných/deformovaných obrazců ve srovnání se 60 % standardní endoskopií, museli bychom studovat 59 oblastí/biopsií HGD v pořadí detekovat významný rozdíl mezi těmito dvěma s 80% výkonem a chybovostí typu 1 5% pomocí McNemarova testu pro párové dichotomické odezvy. Pokud zařadíme alespoň 10-12 pacientů s HGD s průměrnou délkou BE 5 cm, budeme schopni při každém výkonu zhodnotit > 60 oblastí HGD. Každé pracoviště bude muset každý rok zapsat přibližně 30–35 pacientů s BE (včetně 5–6 s HGD).

McNemarův test bude použit k porovnání párových kategoriálních dat, zatímco spojitá párová data budou porovnána pomocí neparametrických metod, jako je Wilcoxon Sign Rank Test. Hodnota p

U prvních 30 po sobě jdoucích pacientů zařazených do studie bude studována variabilita mezi pozorovateli na slizničních a vaskulárních vzorcích a autofluorescenčních vzorcích.