Prevenire le complicanze nella riparazione della palatoschisi con gli antibiotici

Durante la visita clinica iniziale verrà effettuata la diagnosi clinica di palatoschisi secondaria o schisi sottomucosa. Verranno registrati altri risultati clinici associati come labbro leporino unilaterale/bilaterale, palatoschisi primaria unilaterale/bilaterale, classificazione del palatoschisi di Veau e diagnosi sindromica associata. La gravità della palatoschisi sarà documentata misurando l'ampiezza della fessura e la giunzione palato duro-molle. I pazienti procederanno attraverso il protocollo di trattamento della schisi standardizzato come richiesto dai loro specifici risultati anatomici. Questi includono possibili modellature naso-alveolari, procedure di adesione delle labbra e procedure di riparazione del labbro leporino. I pazienti saranno seguiti regolarmente in clinica e subiranno una procedura di palatoplastica per riparare la loro palatoschisi secondaria quando clinicamente indicato, tipicamente tra i 9 ei 14 mesi di età. I pazienti che si presentano per il trattamento in ritardo saranno operati quando clinicamente appropriato, come determinato dal chirurgo plastico. Una procedura di palatoplastica di Furlow è la tipica procedura di palatoplastica eseguita dal ricercatore primario, ma altre procedure come una palatoplastica pushback di Von Langenbeck possono essere eseguite come dettato dallo scenario clinico.

I soggetti saranno randomizzati tramite l'aiuto degli statistici del Clinical and Translational Science Institute (CTSI) qui presso l'Università di Pittsburgh. Ciò consentirà al farmacista ricercatore del Children's Hospital di Pittsburgh di inviare l'antibiotico o il placebo salino in sala operatoria in modo cieco. Tutti i soggetti arruolati nello studio riceveranno una singola dose di antibiotico o soluzione salina (controllo placebo) per via endovenosa, in quanto la flebo sarà già in atto come standard di card per l'intervento chirurgico. I soggetti riceveranno l'antibiotico o il placebo salino 30 minuti prima dell'incisione iniziale nella loro procedura di palatoplastica. L'antibiotico approvato dalla FDA utilizzato per questo studio è Unasyn. Unasyn è una misura di prima linea, utilizzata dai chirurghi otorinolaringoiatri presso il Children's Hospital di Pittsburgh per il trattamento antibiotico di praticamente tutte le infezioni dell'orecchio, del naso e della gola. L'uso di Unasyn per questo studio è off-label come con la maggior parte degli antibiotici usati con i bambini. I soggetti riceveranno una dose una tantum di 50 mg/kg prima dell'intervento chirurgico, per non superare un totale di 2 g. Questo costituisce il fulcro dello studio ed è l'unica variazione rispetto al trattamento standard.

I pazienti saranno ricoverati in ospedale e saranno dimessi a casa quando non sono in difficoltà respiratoria, hanno un adeguato controllo del dolore e sono in grado di tollerare un'adeguata assunzione di PO. Questo è generalmente il secondo giorno post-operatorio. A tutti i pazienti verranno prescritti farmaci antidolorifici. Ai genitori verrà fornito e consigliato come utilizzare correttamente le stecche per il braccio per 14 giorni dopo l'intervento. Verrà loro insegnato anche come nutrire il bambino con siringhe. Queste misure impediscono al bambino di traumatizzare le linee di sutura con biberon, mani e corpi estranei.

Le procedure di screening consisteranno in una storia medica e un esame fisico da parte di un chirurgo plastico pediatrico per determinare quale tipo di riparazione della palatoschisi è necessaria. Questo è lo stesso esame standard e lo stesso iter medico/chirurgico che qualsiasi paziente riceverebbe se fosse trattato dalla Cleft-Craniofacial Clinic dell'ospedale pediatrico di Pittsburgh dell'UPMC e non fosse arruolato in questo studio. Questo aspetto della cura non varierà dal trattamento di routine. Tutti i pazienti saranno visti nel follow-up postoperatorio settimanale nel Cleft-Craniofacial Center. La documentazione di queste visite postoperatorie includerà la notazione dei segni di infezioni della vista chirurgiche, come febbri continue, eritema, gonfiore, secrezione, deiscenza, dolore e presenza di tessuto non vitale. La progressione della guarigione della ferita sarà quantificata su una scala da 1 a 4. Le ferite saranno classificate come Fase 1 di guarigione quando c'è un'unione completa della mucosa e nessuna irregolarità o separazione. La guarigione della fase 2 sarà documentata per ferite con irregolarità incisionali minori o guarigione incompleta. La guarigione della fase 3 sarà documentata quando la ferita mostra una preoccupante vitalità della mucosa, deiscenza parziale della chiusura della mucosa orale, eritema, drenaggio purulento o esposizione del cerotto allodermico. La guarigione della fase 4 includerà i pazienti con una fistola palatale. A tutti i pazienti con segni e sintomi clinici di mughetto, un'infezione fungina della bocca e dell'esofago, verranno inviate colture delle lesioni per confermare la diagnosi. Questi pazienti inizieranno immediatamente un ciclo di sette giorni di fluconazolo orale, con una dose iniziale di 6 mg/kg, seguita da una dose giornaliera di 3 mg/kg, come raccomandato dal Dr. Andrew Nowalk, MD. I pazienti saranno visitati settimanalmente in clinica fino a quando non avranno raggiunto la fase 1 di guarigione o fino a quando non sarà documentata la presenza di una fistola palatale. Prevediamo che sarà necessario un minimo di meno di 2 mesi a un massimo di 1 anno per il follow-up per documentare la guarigione in fase 1 o la presenza di una fistola palatale in quasi tutti i casi. Gli endpoint primari misurati saranno 1) l'incidenza di infezioni chirurgiche della vista, 2) l'incidenza di fistole palatali 3) il tempo medio necessario per raggiungere la guarigione di stadio 1, 4) l'incidenza di casi con guarigione ritardata di oltre una deviazione standard dal media, 5) l'incidenza di mughetto, un'infezione fungina della bocca e dell'esofago, e 6) l'incidenza di reazioni allergiche/farmaco al farmaco in studio. La sorveglianza per altri fattori come la durata della degenza ospedaliera, gli eventi di sanguinamento postoperatorio, l'insufficienza respiratoria postoperatoria e la diagnosi di sepsi saranno registrati come endpoint secondari.

La raccolta dei dati includerà le caratteristiche del paziente come, ma non solo, la classificazione della schisi di Veau, l'ampiezza del difetto della schisi, la presenza di labioschisi o palatoschisi associati, la presenza di diagnosi sindromica e l'uso di alloderma per l'aumento della riparazione e la somministrazione di steroidi intraoperatori. I due gruppi di studio saranno confrontati sulla base di queste caratteristiche per determinare se esistono differenze statisticamente significative tra i due gruppi. I dati degli endpoint saranno raccolti come discusso sopra e verranno confrontati i risultati per il gruppo placebo e antibiotico.