Studio dell'uso dei blocchi paravertebrali per alleviare il dolore nella chirurgia polmonare videoassistita (ErLaPara)

Tutti i pazienti riceveranno un anestetico generale per la loro procedura VATS con monitoraggio AAGBI completo e la lista di controllo della sicurezza chirurgica dell'OMS verrà eseguita in modo appropriato prima dell'incisione cutanea. L'induzione dell'anestesia sarà standardizzata utilizzando il propofol e il paziente sarà paralizzato utilizzando il miorilassante atracurium. L'importo dato sarà a discrezione dell'anestesista e dipenderà dal paziente. Il fentanil a 2,5 mcg/kg verrà utilizzato per l'induzione dell'anestesia.

Verrà posizionato un tubo endotracheale a doppio lume in modo da poter eseguire l'isolamento del polmone quando necessario per l'intervento chirurgico. L'anestesia verrà mantenuta utilizzando un agente volatile o un'infusione controllata target di propofol a seconda della preferenza dell'anestesista. Il paziente verrà posizionato lateralmente con il lato operatorio rivolto verso l'alto. Tutti i pazienti riceveranno semplice analgesia intraoperatoria sotto forma di 1 grammo di paracetamolo e diclofenac per via endovenosa a meno che il paziente non abbia più di 70 anni o abbia una funzionalità renale anormale. L'analgesia oppioide extra verrà somministrata come morfina per via endovenosa e questa sarà titolata dall'anestesista. L'importo dato sarà documentato come parte dei dati di prova.

I pazienti verranno riscaldati per mantenere una temperatura compresa tra 36 e 37 gradi Celsius utilizzando una coperta riscaldante e fluidi per via endovenosa riscaldati. Saranno somministrati anche antiemetici sotto forma di ondansetron 4 mg e desametasone 4 mg a meno che non vi siano controindicazioni.

Prima dell'incisione chirurgica, i pazienti di entrambi i gruppi riceveranno 1 mg/kg di bupivicaina allo 0,25% suddivisa in 3 iniezioni PV tra la quinta e la decima vertebra toracica. Solo anestesisti addestrati con esperienza di oltre 30 inserzioni PV eseguiranno le iniezioni. La tecnica di riferimento per queste iniezioni è la seguente: il processo spinoso della vertebra toracica viene palpato dall'anestesista, un ago calibro 20 viene inserito 2,5 cm lateralmente a questo e viene fatto avanzare perpendicolarmente ai piani verticale e sagittale fino a quando il processo trasverso non viene a contatto . L'ago viene quindi allontanato dal bordo superiore del processo trasverso, fatto avanzare di un ulteriore 1 cm e dopo un'accurata aspirazione viene erogato un terzo del peso determinato dell'anestetico locale.

Entrambi i gruppi avranno un catetere PV posizionato all'inizio della procedura e un bolo somministrato immediatamente. Poiché si tratta di una prova in doppio cieco, l'anestesista non saprà se il bolo è anestetico locale o soluzione salina.

La farmacia presso il sito di ricerca fornirà le 2 siringhe preconfezionate che conterranno anestetico locale o soluzione salina. Il contenuto della siringa sarà sconosciuto all'anestesista poiché l'etichetta sarà semplicemente numerata come 1 e 2 da indicare nell'ordine come bolo anticipato (1) o tardivo (2). Se è clinicamente necessario ottenere informazioni su quanto consegnato sarà immediatamente disponibile in farmacia un registro. Le siringhe saranno composte da bupivicaina pura allo 0,25% o soluzione salina normale allo 0,9%. Il volume equivalente di 1 mg/kg di bupivicaina allo 0,25% verrà iniettato come bolo.

Entrambi i gruppi riceveranno anche un blocco intercostale di 0,25 mg/kg di bupivicaina allo 0,25% alla chiusura e verrà quindi iniziata un'infusione di bupivicaina allo 0,1% a 20 ml/ora per continuare nel periodo postoperatorio. Intraoperatoriamente la quantità di anestetico locale somministrata sarà inferiore alla dose massima di 2 mg/kg. La dose massima non verrà raggiunta nemmeno all'inizio dell'infusione a causa del fatto che il tempo sarà trascorso.

Le misure di esito primarie che verranno utilizzate sono la revisione dei punteggi del dolore utilizzando la VAS sulla tosse. Questo inizierà all'arrivo nella stanza di recupero, che sarà descritto come tempo zero. Sarà quindi rivisto al tempo 1,2,4,6,12 e 24 ore. I punteggi del dolore vengono misurati di routine dagli infermieri dopo questo tipo di intervento chirurgico, l'unica differenza per lo studio sarà che questi punteggi vengono misurati più spesso, verrà posizionato un timer con il paziente per indicare quando i punteggi dovrebbero essere presi.

Le misure di esito secondarie includeranno il consumo di morfina, che sarà annotato prima dell'intervento e poi di nuovo agli intervalli di tempo sopra descritti. Questi saranno registrati inizialmente dal personale di recupero e poi proseguiti dagli infermieri di reparto con il supporto del gruppo di ricerca.

Altri esiti secondari misurati includeranno i livelli di cortisolo il giorno successivo, che consentiranno la revisione della risposta neuroendocrina. Il paziente verrà sottoposto a esami del sangue di routine la mattina dopo l'intervento; il livello di cortisolo verrà aggiunto a questo test in modo che al soggetto non venga prelevato sangue extra. I punteggi di soddisfazione del paziente saranno registrati sotto forma di un questionario e saranno registrati nei primi 2 giorni post-operatori. Verranno inoltre annotati la durata della degenza ospedaliera, la riammissione a 30 giorni, la sopravvivenza a 30 giorni e i tassi di infezione.