Misoprostolo in isteroscopia ambulatoriale e biopsia endometriale

L'isteroscopia ambulatoriale (OH) e la biopsia endometriale (EMB) vengono sempre più eseguite per la valutazione di varie condizioni ginecologiche. Ha sostituito la tradizionale dilatazione e curettage per la valutazione della patologia intrauterina. È più accettabile per la maggior parte delle donne in quanto è rapido, sicuro ed economico con una maggiore accuratezza diagnostica. Tuttavia, il dolore riscontrato al momento della procedura è una limitazione importante e talvolta porta a una procedura incompleta. Le variabili che influenzano l'esperienza del dolore delle donne durante queste procedure sono la nulliparità, lo stato menopausale, lo stato ansioso preesistente, l'uso del tenaculum, la presenza di sinechie nel canale cervicale e la durata della procedura.

Il punteggio medio del dolore registrato alla fine delle procedure quando OH ed EMB sono stati eseguiti contemporaneamente era 7 su una scala VAS di 10 cm (scala analogica visiva) 5 tra le donne in pre e post menopausa che hanno ricevuto analgesia pre-procedura sotto forma di terapia orale non Farmaco antinfiammatorio steroideo (FANS) e applicazione di gel anestetico locale. Tra i pazienti in cui è stata utilizzata solo l'iniezione di anestetico topico intracervicale, il punteggio del dolore alla fine dell'OH e dell'EMB era rispettivamente di 9,22 (dolore basso) e 11,52 (dolore moderato), su una VAS di 20 cm. La maggior parte delle donne descrive l'EMB come "moderatamente" o "gravemente" doloroso6. Una significativa fonte di dolore durante il prelievo endometriale è il posizionamento del tenacolo sulla cervice. Gli interventi che sono stati studiati per ridurre il dolore con EMB includono misoprostolo per la maturazione cervicale, infusione intrauterina di lidocaina, blocco paracervicale e FANS pre-procedura. I risultati sono variabili con modesto beneficio sul dolore con solo un'infusione intrauterina di lidocaina con o senza FANS e/e misoprostolo. Allo stesso modo, anche durante l'OH, ci sono più punti in cui le donne provano dolore. Può essere durante il posizionamento del tenacolo, l'introduzione dell'isteroscopio, la distensione della cavità uterina, le procedure intrauterine e il ritiro dell'endoscopio. Di molti interventi valutati, l'anestesia locale tramite blocco paracervicale ha fornito diminuzioni consistenti nei punteggi del dolore intraoperatorio e postoperatorio. C'erano dati contrastanti sull'efficacia dei blocchi intracervicali e nessuna prova a sostegno dell'uso dell'anestesia intrauterina o di gel, spray o creme per uso topico. La premedicazione con analgesici oppioidi o FANS non conferisce benefici nella gestione del dolore durante l'isteroscopia ambulatoriale. Il misoprostolo per la maturazione cervicale prima dell'isteroscopia diagnostica non riduce il dolore né facilita la procedura per isteroscopi con diametro inferiore a 6 mm nelle donne in premenopausa, ma potrebbe esserci un beneficio nelle donne in postmenopausa. Al contrario, un'altra revisione sistematica che ha esaminato l'uso del misoprostolo prima dell'isteroscopia ha rilevato che il misoprostolo somministrato a donne in premenopausa riduceva la necessità di dilatazione cervicale e l'incidenza di lacerazioni cervicali.

Il misoprostolo è un analogo della prostaglandina E1 commercializzato per la prima volta negli anni '80 per prevenire l'ulcera gastrica. Può essere somministrato per via sublinguale, orale, vaginale o rettale. I livelli sierici di picco vengono raggiunti dopo la somministrazione vaginale. La concentrazione plasmatica aumenta gradualmente dopo la somministrazione vaginale, raggiungendo il suo livello massimo dopo 70-80 minuti. Il misoprostolo è comunemente usato in ginecologia per indurre la dilatazione della cervice per l'interruzione della gravidanza e per rimuovere i prodotti del concepimento trattenuti. Aiuta nelle donne non gravide a dilatare la cervice e fornisce un facile accesso alla cavità uterina per le procedure transcervicali come l'isteroscopia e il posizionamento del dispositivo intrauterino. Per valutare la dose ottimale di misoprostolo vaginale per il priming cervicale prima dell'isteroscopia operativa, il misoprostolo a basso dosaggio (200 mcg) e ad alto dosaggio (400 mcg) è stato confrontato in un recente studio di controllo randomizzato. Non hanno trovato alcuna differenza nel tempo di dilatazione perioperatoria e difficoltà soggettiva della dilatazione cervicale valutata dai chirurghi. Tuttavia, l'incidenza di eventi avversi correlati al misoprostolo come dolore addominale, nausea pre-inserimento e crampi è stata inferiore nel gruppo che ha ricevuto 200 mcg di misoprostolo. Ma è importante notare che anche 200 mcg di misoprostolo sono associati al 50% di incidenza di crampi addominali. Poiché condurremmo solo procedure diagnostiche ambulatoriali, proponiamo che l'uso di 50 mcg di misoprostol porterebbe a un'adeguata dilatazione cervicale per completare con successo l'OH e l'EMB con una minore incidenza di complicanze associate (crampi addominali, sanguinamento vaginale e nausea). Inoltre, è importante notare che la procedura operativa standard del centro per fibromi ed endometriosi è stata la somministrazione di 50 mcg di misoprostolo a pazienti sottoposti a OH ed EMB simultanei. Questa pratica che va avanti da oltre 12 mesi ha dato risultati molto favorevoli. Nessun altro studio ha valutato l'efficacia di una dose così bassa e sarebbe interessante esplorare la dose minima efficace, che può essere utilizzata per OH ed EMB simultanei per produrre risultati efficaci in termini di punteggi del dolore più bassi e minore incidenza di complicanze associate. Come accennato in precedenza, gli studi che valutano il ruolo del misoprostolo nell'alleviare il dolore generale durante OH e EMB hanno avuto recensioni contrastanti. Ma quegli studi sono stati condotti nella popolazione generale. È importante notare che ci sono sottogruppi di donne (precedente taglio cesareo, nullipare, postmenopausa, pregressa chirurgia dell'ansa) che più spesso necessitano di dilatazione del collo dell'utero per facilitare il passaggio dell'isteroscopio. Pertanto, questo studio si concentrerà su questi sottogruppi per valutare se l'uso dell'analogo delle prostaglandine fornisce una riduzione clinicamente significativa del dolore, riduce la necessità di dilatazione e l'incidenza del trauma genitale e se questi benefici superano i potenziali danni (sanguinamento, lacerazione, crampi addominali, febbre ecc.)