Misoprostol en histeroscopia de consultorio y biopsia endometrial

La histeroscopia en consultorio (OH) y la biopsia endometrial (EMB) se realizan cada vez más para la evaluación de diversas afecciones ginecológicas. Ha reemplazado la dilatación y legrado tradicionales para la evaluación de la patología intrauterina. Es más aceptable para la mayoría de las mujeres ya que es rápido, seguro y rentable con una mayor precisión diagnóstica. Sin embargo, el dolor encontrado en el momento del procedimiento es una limitación importante y, en ocasiones, conduce a un procedimiento incompleto. Las variables que influyen en la experiencia de dolor de las mujeres durante estos procedimientos son la nuliparidad, el estado menopáusico, el estado de ansiedad preexistente, el uso de tenáculos, la presencia de sinequias en el canal cervical y la duración del procedimiento.

La puntuación de dolor promedio registrada al final de los procedimientos cuando se realizaron simultáneamente OH y EMB fue de 7 en una escala VAS de 10 cm (escala analógica visual) 5 entre mujeres pre y posmenopáusicas que recibieron analgesia previa al procedimiento en forma de analgesia oral no oral. Fármaco antiinflamatorio esteroideo (AINE) y aplicación de gel anestésico local. Entre los pacientes en los que solo se utilizó inyección de anestésico tópico intracervical, la puntuación de dolor al final de OH y EMB fue de 9,22 (dolor bajo) y 11,52 (dolor moderado), respectivamente, en una EVA de 20 cm. La mayoría de las mujeres describen la EMB como "moderadamente" o "severamente" dolorosa6. Una fuente significativa de dolor durante el muestreo endometrial es la colocación de un tenáculo en el cuello uterino. Las intervenciones que se han estudiado para reducir el dolor con EMB incluyen misoprostol para la maduración cervical, infusión de lidocaína intrauterina, bloqueo paracervical y AINE previos al procedimiento. Los resultados son variables con un beneficio modesto sobre el dolor con solo una infusión intrauterina de lidocaína con o sin AINE y/o misoprostol. Del mismo modo, durante la OH también hay múltiples puntos en los que las mujeres experimentan dolor. Puede ser durante la colocación del tenáculo, la introducción del histeroscopio, la distensión de la cavidad uterina, los procedimientos intrauterinos y la retirada del endoscopio. De muchas intervenciones evaluadas, la anestesia local a través del bloqueo paracervical proporcionó reducciones consistentes en las puntuaciones de dolor intraoperatorio y posoperatorio. Hubo datos contradictorios sobre la eficacia de los bloqueos intracervicales y ninguna evidencia para apoyar el uso de anestesia intrauterina o geles, aerosoles o cremas tópicos. La premedicación con analgésicos opioides o AINE no confiere beneficio en el manejo del dolor durante la histeroscopia en consultorio. El misoprostol para la maduración cervical antes de la histeroscopia diagnóstica no reduce el dolor ni facilita el procedimiento para histeroscopios con diámetros menores de 6 mm en mujeres premenopáusicas, pero puede tener un beneficio en mujeres posmenopáusicas. En contraste, otra revisión sistemática que examinó el uso de misoprostol antes de la histeroscopia encontró que el misoprostol administrado a mujeres premenopáusicas redujo la necesidad de dilatación cervical y la incidencia de laceración cervical.

El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 que se comercializó por primera vez en la década de 1980 para prevenir la úlcera gástrica. Se puede administrar por vía sublingual, oral, vaginal o rectal. Los niveles séricos máximos se alcanzan después de la administración vaginal. La concentración plasmática aumenta gradualmente después de la administración vaginal, alcanzando su nivel máximo después de 70-80 minutos. El misoprostol se usa comúnmente en ginecología para inducir la dilatación del cuello uterino para interrumpir el embarazo y eliminar los productos de la concepción retenidos. Ayuda a las mujeres no embarazadas a dilatar el cuello uterino y brinda fácil acceso a la cavidad uterina para procedimientos transcervicales como la histeroscopia y la colocación de dispositivos intrauterinos. Para evaluar la dosis óptima de misoprostol vaginal para la preparación del cuello uterino antes de la histeroscopia quirúrgica, se comparó una dosis baja (200 mcg) y una dosis alta (400 mcg) de misoprostol en un ensayo controlado aleatorizado reciente. No encontraron diferencias en el tiempo de dilatación perioperatoria y la dificultad subjetiva de la dilatación cervical evaluada por los cirujanos. Sin embargo, la incidencia de eventos adversos relacionados con el misoprostol, como dolor abdominal, náuseas y calambres previos a la inserción, fue menor en el grupo que recibió 200 mcg de misoprostol. Pero es importante señalar que incluso 200 mcg de misoprostol se asocian con una incidencia del 50 % de calambres abdominales. Dado que solo realizaríamos procedimientos de diagnóstico ambulatorios, proponemos que el uso de 50 mcg de misoprostol conduciría a una dilatación cervical adecuada para completar con éxito la OH y la BEM con una menor incidencia de complicaciones asociadas (calambres abdominales, sangrado vaginal y náuseas). Además, es importante señalar que el procedimiento operativo estándar del centro de fibromas y endometriosis ha sido la administración de 50 mcg de misoprostol a pacientes que se someten a OH y BEM simultáneamente. Esta práctica que se viene realizando desde hace más de 12 meses ha dado resultados muy favorables. Ningún otro estudio ha evaluado la eficacia de una dosis tan baja y sería interesante explorar la dosis mínima efectiva, que puede usarse para HO y BEM simultáneas para obtener resultados efectivos en términos de puntajes de dolor más bajos y menor incidencia de complicaciones asociadas. Como se mencionó anteriormente, los estudios que evaluaron el papel del misoprostol en el alivio del dolor general durante la OH y la BEM tuvieron revisiones mixtas. Pero esos estudios se han realizado en la población general. Es importante señalar que existen subgrupos de mujeres (cesárea previa, nulíparas, posmenopáusicas, cirugía de asa previa) que con mayor frecuencia necesitan dilatación del cuello uterino para facilitar el paso del histeroscopio. Por lo tanto, este ensayo se centrará en estos subgrupos para evaluar si el uso de análogos de prostaglandinas proporciona una reducción clínicamente significativa del dolor, reduce la necesidad de dilatación y la incidencia de trauma genital y si estos beneficios superan los daños potenciales (sangrado, laceración, calambres abdominales, fiebre, etc)