Misoprostol vid kontorshysteroskopi och endometriebiopsi

Kontorshysteroskopi (OH) och endometriebiopsi (EMB) utförs allt oftare för utvärdering av olika gynekologiska tillstånd. Det har ersatt traditionell dilatation och curettage för utvärdering av intrauterin patologi. Det är mer acceptabelt för de flesta kvinnor eftersom det är snabbt, säkert och kostnadseffektivt med högre diagnostisk noggrannhet. Men smärta som uppstår vid tidpunkten för ingreppet är en stor begränsning och leder ibland till ofullständig procedur. Variablerna som påverkar kvinnors upplevelse av smärta under dessa procedurer är nullitet, menopausal status, redan existerande ångesttillstånd, användning av tenaculum, förekomst av synekier i livmoderhalskanalen och ingreppets varaktighet.

Den genomsnittliga smärtpoängen som registrerades i slutet av procedurerna när OH och EMB utfördes samtidigt var 7 på en 10 cm VAS-skala (Visual Analog scale) 5 bland kvinnor före och efter klimakteriet som fick smärtlindring före ingreppet i form av oral icke- Steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) och applicering av lokalbedövningsgel. Bland patienter där endast intracervikal topikal anestesiinjektion användes, var smärtpoängen i slutet av OH och EMB 9,22 (låg smärta) respektive 11,52 (måttlig smärta), på ett 20 cm VAS. De flesta kvinnor beskriver EMB som "måttligt" eller "svårt" smärtsamt6. En betydande källa till smärta under endometrieprovtagning är placering av tenaculum på livmoderhalsen. Interventioner som har studerats för att minska smärta med EMB inkluderar misoprostol för cervikal mognad, intrauterin lidokaininfusion, paracervikal blockering och NSAID före proceduren. Resultaten varierar med blygsam nytta på smärta med endast en intrauterin lidokaininfusion med eller utan NSAID eller/och misoprostol. På samma sätt, under OH också, finns det flera punkter där kvinnor upplever smärta. Det kan vara under tenakulumplacering, införande av hysteroskop, utvidgning av livmoderhålan, intrauterina procedurer och tillbakadragande av scope. Av många utvärderade interventioner gav lokalbedövning via paracervikalt block konsekvent minskning av intraoperativa och postoperativa smärtpoäng. Det fanns blandade data om effektiviteten av intracervikala blockeringar och inga bevis för att stödja användningen av intrauterin anestesi eller topikala geler, sprayer eller krämer. Premedicinering med opioidanalgetika eller NSAID ger ingen fördel vid smärtbehandling under kontorshysteroskopi. Misoprostol för cervikal mognad före diagnostisk hysteroskopi minskar varken smärta eller underlättar proceduren för hysteroskop med diametrar mindre än 6 mm hos premenopausala kvinnor, men det kan finnas en fördel hos postmenopausala kvinnor. Däremot fann en annan systematisk översikt som undersökte användningen av misoprostol före hysteroskopi att misoprostol som gavs till premenopausala kvinnor minskade behovet av cervikal dilatation och förekomsten av cervikal laceration.

Misoprostol är en prostaglandin E1-analog som först marknadsfördes på 1980-talet för att förhindra magsår. Det kan administreras sublingualt, oralt, vaginalt eller rektalt. Maximala serumnivåer uppnås efter vaginal administrering. Plasmakoncentrationen ökar gradvis efter vaginal administrering och når sin maximala nivå efter 70-80 minuter. Misoprostol används ofta inom gynekologi för att framkalla dilatation av livmoderhalsen för avbrytande av graviditeten och för att ta bort kvarhållna befruktningsprodukter. Det hjälper icke-gravida kvinnor att vidga livmoderhalsen och ger enkel tillgång till livmoderhålan för transcervikala ingrepp såsom hysteroskopi och placering av intrauterin enhet. För att utvärdera den optimala dosen av vaginal misoprostol för cervikal priming före operativ hysteroskopi, jämfördes låg dos (200 mcg) och hög dos (400 mcg) misoprostol i en nyligen genomförd randomiserad kontrollstudie. De fann ingen skillnad i perioperativ dilatationstid och subjektiv svårighet av cervikal dilatation bedömd av kirurger. Incidensen av misoprostolrelaterade biverkningar som buksmärtor, illamående före insättning och kramper var dock mindre i gruppen som fick 200 mikrogram misoprostol. Men det är viktigt att notera att även 200 mcg misoprostol är förknippat med 50% förekomst av magkramper. Eftersom vi endast skulle utföra polikliniska diagnostiska procedurer, föreslår vi att användning av 50 mikrogram misoprostol skulle leda till adekvat livmoderhalsutvidgning för att framgångsrikt slutföra OH och EMB med lägre incidens av tillhörande komplikationer (bukkramper, vaginal blödning och illamående). Dessutom är det viktigt att notera att det vanliga operationsförfarandet för myom- och endometrioscentret har varit administrering av 50 mikrogram misoprostol till patienter som genomgår samtidig OH och EMB. Denna praxis som har pågått i över 12 månader har gett mycket gynnsamma resultat. Ingen annan studie har utvärderat effekten av en så låg dos och det skulle vara intressant att utforska den minimala effektiva dosen, som kan användas för samtidig OH och EMB för att ge effektiva resultat i form av lägre smärtpoäng och lägre incidens av associerade komplikationer. Som tidigare nämnts hade studier som utvärderade misoprostols roll för att lindra allmän smärta under OH och EMB blandade recensioner. Men dessa studier har utförts i den allmänna befolkningen. Det är viktigt att notera att det finns undergrupper av kvinnor (tidigare kejsarsnitt, nullipär, postmenopausal, tidigare ögleoperation) som oftare behöver dilatation av livmoderhalsen för att underlätta passage av hysteroskopet. Därför kommer denna studie att fokusera på dessa undergrupper för att bedöma om användningen av prostaglandinanalog ger kliniskt signifikant minskning av smärta, minskar behovet av dilatation och förekomsten av genitaltrauma och om dessa fördelar uppväger de potentiella skadorna (blödning, rivsår, bukkramper, feber etc.)