Misoprostol em Histeroscopia de Consultório e Biópsia Endometrial

A histeroscopia de consultório (OH) e a biópsia endometrial (EMB) são cada vez mais realizadas para avaliação de várias condições ginecológicas. Substituiu a dilatação e curetagem tradicionais para avaliação de patologia intra-uterina. É mais aceitável para a maioria das mulheres, pois é rápido, seguro e econômico com maior precisão diagnóstica. No entanto, a dor encontrada no momento do procedimento é uma limitação importante e, às vezes, leva a um procedimento incompleto. As variáveis ​​que influenciam a experiência de dor da mulher durante esses procedimentos são nuliparidade, estado de menopausa, estado de ansiedade pré-existente, uso de tenáculo, presença de sinéquias no canal cervical e duração do procedimento.

O escore médio de dor registrado ao final dos procedimentos quando OH e EMB foram realizados simultaneamente foi 7 em uma escala VAS de 10 cm (escala visual analógica) 5 entre mulheres na pré e pós-menopausa que receberam analgesia pré-procedimento na forma de oral não Antiinflamatório esteróide (AINE) e aplicação de gel anestésico local. Entre os pacientes em que foi usada apenas injeção intracervical de anestésico tópico, o escore de dor ao final da HO e EMB foi de 9,22 (dor baixa) e 11,52 (dor moderada), respectivamente, em um VAS de 20cm. A maioria das mulheres descreve a EMB como dolorosa "moderadamente" ou "intensamente"6. Uma fonte significativa de dor durante a amostragem endometrial é a colocação do tenáculo no colo do útero. As intervenções que foram estudadas para reduzir a dor com EMB incluem misoprostol para amadurecimento cervical, infusão intrauterina de lidocaína, bloqueio paracervical e AINEs pré-procedimento. Os resultados são variáveis ​​com benefício modesto na dor com apenas uma infusão intrauterina de lidocaína com ou sem AINE e/ou misoprostol. Da mesma forma, também durante a HO, há vários pontos em que as mulheres sentem dor. Pode ser durante a colocação do tenáculo, introdução do histeroscópio, distensão da cavidade uterina, procedimentos intrauterinos e retirada do endoscópio. Das muitas intervenções avaliadas, a anestesia local via bloqueio paracervical proporcionou reduções consistentes nos escores de dor intra e pós-operatória. Houve dados mistos sobre a eficácia dos bloqueios intracervicais e nenhuma evidência para apoiar o uso de anestesia intrauterina ou géis tópicos, sprays ou cremes. A pré-medicação com analgésicos opioides ou AINEs não confere benefício no controle da dor durante a histeroscopia no consultório. O misoprostol para amadurecimento cervical antes da histeroscopia diagnóstica não reduz a dor nem facilita o procedimento para histeroscópios com diâmetros menores que 6 mm em mulheres na pré-menopausa, mas pode haver um benefício em mulheres na pós-menopausa. Em contraste, outra revisão sistemática examinando o uso de misoprostol antes da histeroscopia constatou que o misoprostol administrado a mulheres na pré-menopausa reduziu a necessidade de dilatação cervical e a incidência de laceração cervical.

Misoprostol é um análogo da prostaglandina E1 que foi comercializado pela primeira vez na década de 1980 para prevenir a úlcera gástrica. Pode ser administrado por via sublingual, oral, vaginal ou retal. Os níveis séricos máximos são alcançados após a administração vaginal. A concentração plasmática aumenta gradualmente após a administração vaginal, atingindo seu nível máximo após 70-80 minutos. Misoprostol é comumente usado em ginecologia para induzir a dilatação do colo do útero para interromper a gravidez e remover produtos retidos da concepção. Ajuda em mulheres não grávidas a dilatar o colo do útero e fornece acesso fácil à cavidade uterina para procedimentos transcervicais, como histeroscopia e colocação de dispositivo intra-uterino. Para avaliar a dose ideal de misoprostol vaginal para preparação cervical antes da histeroscopia operatória, misoprostol de baixa dose (200mcg) e alta dose (400 mcg) foi comparado em um recente estudo de controle randomizado. Eles não encontraram diferença no tempo de dilatação perioperatória e na dificuldade subjetiva de dilatação cervical avaliada pelos cirurgiões. No entanto, a incidência de eventos adversos relacionados ao misoprostol, como dor abdominal, náusea antes da inserção e cólicas, foi menor no grupo que recebeu 200 mcg de misoprostol. Mas é importante observar que mesmo 200 mcg de misoprostol está associado a 50% de incidência de cólicas abdominais. Como estaríamos conduzindo apenas procedimentos diagnósticos ambulatoriais, propomos que o uso de 50 mcg de misoprostol levaria à dilatação cervical adequada para concluir com sucesso a OH e o EMB com menor incidência de complicações associadas (cólicas abdominais, sangramento vaginal e náusea). Além disso, é importante observar que o procedimento operacional padrão do centro de miomas e endometriose tem sido a administração de 50 mcg de misoprostol a pacientes submetidas a OH e EMB simultâneos. Essa prática, que já dura mais de 12 meses, tem proporcionado resultados muito favoráveis. Nenhum outro estudo avaliou a eficácia de uma dose tão baixa e seria interessante explorar a dose efetiva mínima, que pode ser usada para HO e EMB simultâneos para produzir resultados efetivos em termos de menores escores de dor e menor incidência de complicações associadas. Como mencionado anteriormente, os estudos que avaliaram o papel do misoprostol no alívio da dor geral durante a HO e a EMB tiveram revisões mistas. Mas esses estudos foram realizados na população em geral. É importante notar que existem subgrupos de mulheres (cesárea anterior, nulíparas, pós-menopausa, cirurgia de alça anterior) que mais frequentemente precisam de dilatação do colo do útero para facilitar a passagem do histeroscópio. Portanto, este estudo se concentrará nesses subgrupos para avaliar se o uso de análogo de prostaglandina proporciona redução clinicamente significativa da dor, reduz a necessidade de dilatação e incidência de trauma genital e se esses benefícios superam os danos potenciais (sangramento, laceração, cólicas abdominais, febre etc)