肥満者の減量促進における金銭的インセンティブの有効性を評価する。

フィラデルフィア VAMC の 57 人の肥満患者 (BMI 30 ～ 40) は、体重監視のみ (WM)、預金契約インセンティブ (DC$+WM)、または宝くじベースのインセンティブ (L) の 3 つの条件のいずれかにランダムに割り当てられます。 $+WM)。 研究の除外基準は、一般化可能性を最大化するために最小限であり、参加を実行不可能または安全でなくする可能性のある除外項目（6か月以内の心筋梗塞、収縮期血圧＞170 mm Hgまたは拡張期血圧＞110 mm Hg、転移性血圧と定義されるコントロール不良の高血圧）のみに焦点を当てます。がん、1日6杯以上のアルコール飲料の自己申告、統合失調症、重度のうつ病、活性物質乱用、読解力の欠如、または同意書を読んだりアンケートに記入したりする能力を妨げる重度の認知障害）。 重度のうつ病患者は治療のために紹介されますが、効果的な治療が行われるまでは不適格とみなされます。 重度のうつ病の人は体重を減らすことができないほど重篤であり、体重減少は重度のうつ病の症状であることが多いため、この除外は適切です。 被験者には、体重を減らすことにどの程度興味があるかも尋ねられます（極度に無関心から極度に興味があるまでの 5 段階評価、最低スコアは 3）。 高齢者では減量がより困難で効果が少ない可能性があるため、被験者の年齢は30～70歳であることが求められます。 研究を可能な限り一般化できるようにすることを目指しているため、他の除外は適用されません。 BMI と併存疾患の初期スクリーニングは、CHERP の VALOR データ システムを使用して行われます。 書類上基準を満たしている被験者にはその後手紙が送られ、興味があれば電話するよう求められます。 残りの適格基準は電話で評価され、基準を満たす被験者は直接の面接訪問に招待されます。

最初の摂取訪問時に研究手順について説明され、スタッフは 16 週間で 16 ポンド減量するのに必要な体重減少の経過を示す線グラフを作成します (図を参照)。 参加に書面による同意を提供した被験者は、この訪問時に 3 つのアームのいずれかにランダムに割り当てられます。 2 つのインセンティブ アームのいずれかにランダムに割り当てられた参加者には、インセンティブ プランが通知されます (詳細は以下で説明します)。 生理学的測定は、スタッフが測定する体重と身長に限定されます。 日内変動による体重の変動を最小限に抑えるために、対象者は、可能であれば、摂取とf/uの訪問の両方について、午前中のすべての予約（例えば、午後8時から午後1時の間）を取ることを約束するよう求められます。 午前中に来ることができない人は、午後のほぼ同じ時間にインテークと外来診察のために来るように求められます（例：午後2時から午後4時の間）。 インテーク訪問後、できるだけ早く、すべての参加者は栄養士 (ケリー・マクブライド) との 1 対 1 の相談を受け、そこで食事と運動について話し合います。 このセッション中、参加者は減量戦略についてのガイダンスを受けます。

この相談の後、参加者は PVAMC に戻り、連続する 4 か月間毎月 1 回、CHERP のコーディネーターに会い、体重を測定する (参加者全員)、稼いだ支払い (DC$+WM) を受け取る、または ( L$+WM)、フォローアップ アンケートに回答します。 被験者には、8オンスのグラス1杯だけを飲み、少量の朝食および/または昼食をとるように指示されます（少量の朝食の例としては、全粒粉トースト2枚とゼリー、または全粒シリアル1食分とスキムミルク、またはフルーツ一切れとスキムミルク一杯。 再診に来る前の軽めの昼食には、上記のいずれか、またはスープベースのスープ、七面鳥のサンドイッチ半分、ピーナッツバター半分などが含まれます。 被験者の時間と労力を補うために、毎月の減量目標を達成したかどうかに関係なく、すべての参加者は毎月の計量に参加するたびに金銭的インセンティブを受け取ります。 被験者はまた、最初の摂取訪問に出席することに対して金銭的インセンティブを受け取り、栄養士（ケリー・マクブライド）との約束に出席すること、および減量のインセンティブが終了してから3か月後に体重測定に来ることに対して金銭的インセンティブを受け取ります。 2 つのインセンティブ条件に該当するユーザーには、以下に説明するように毎日のフィードバックが提供されます。 このようなメッセージはすべて、この目的のために研究期間中に提供されるテキスト対応のポケットベルによって送信されます。

被験者は毎朝、起床時、排尿後、飲食前に体重を測定し、電話で（メッセージを残すことにより）研究管理者に送信するよう求められます。 研究期間中使用できるように、各被験者に 0.1 ポンドまで正確な体重計を提供します。 私たちは、研究への参加時に参加者に、一定期間研究に登録し続ける場合は体重計を保管しておく必要があるが、それ以前に研究から脱退した場合は返却するよう求められることを伝えます。 これらの秤は、CHERP で使用される秤で記録された重量と一致するように最初に校正されます。

上で述べたように、私たちがテストする予定の 2 つの異なる金銭的インセンティブ条件があります。どちらも強力な概念的根拠があり、これらが肥満患者の体重を減らすのに効果的なアプローチである可能性があるという示唆に富む証拠が文献にあります。

宝くじの経済的インセンティブ部門に無作為に割り当てられた患者は、期待値 3 ドル/日 (2 型糖尿病の発生率やその他の肥満の影響による健康保険の 1 日当たりの節約額の概算) の宝くじ賞金を毎日受け取る資格があります。 10～20ポンドの減量を達成することによる）は、抽選が決定する前に、希望する減量軌道以下の体重を報告した場合に限ります（図を参照）。 この宝くじは、まれに大きな配当 (100 ドルの報酬で 100 分の 1 の確率) と、頻繁に小さな配当 (10 ドルの報酬で 5 分の 1 の確率) を提供するように調整されています。 これは、宝くじプレイヤーは将来を見据えた要素（高額な金額への執着）と、どのくらいの頻度で当選したかという後ろ向きの要素の両方によって動機付けられているためです。

宝くじは、毎日早朝に体重を送信した被験者が当選したかどうかについてのフィードバックを迅速に受け取り、遵守しなかった被験者は遵守していれば当選していたかどうかについてのフィードバックを受け取るように設計されています。 被験者は研究に参加する際に 2 桁の番号を選択するよう求められます。 「27」。 被験者は毎朝、電話してその朝の体重を報告するよう求められます。 毎日 2 桁の乱数が生成されます。 最後の桁に「2」または「7」（約 5 分の 1 の確率）が含まれており、被験者がその日の目標体重以下の体重を報告した場合、10 ドルを獲得する資格があります。 。 数字が「27」の場合 (100 分の 1 の確率)、100 ドルを獲得します。 当選したかどうかの情報はテキスト メッセージで毎日送信され、すぐにフィードバックを受け取ることができます。 被験者がその日の朝（午後12時まで）に体重を報告しなかった場合、または目標体重を超える体重を報告した場合（体重計の不正確さは考慮して）、被験者はその日の宝くじに当選していたことが通知されます。彼らは目標を下回っていました。 私たちは、勝てなかった場合の後悔を避けたいという願望が、報酬の期待値のみに基づいて予想されるものを超えて、被験者が遵守するよう強力に動機付けると信じています。 さらに、この効果はおそらく経験とともに強化されるでしょう。つまり、特定の対象者が、遵守していれば得られたであろう報酬を獲得できなかったという後悔を経験した後です。 16 週間で 20 ポンド以上の減量を達成した被験者には、少なくとも 50 ドルの 1 回限りのボーナスが与えられます。

上記の毎日の体重はすべて自己申告であるため、毎月の体重測定時の体重が目標体重以下（通常は4ポンド以上の減量）の場合にのみ、計算された金額を受け取ることを患者に通知します。 1ヶ月）。 オフィスの体重計と自宅の体重計のいずれかでの0.1ポンドの差異を考慮して、オフィスの体重計の測定値と毎月の訪問時に参加者が報告した体重との間に0.2ポンドの差が許容されます（例：被験者が4.0ポンドではなく3.8ポンド減量した場合）オフィス規模に応じて、インセンティブは全額支給されます。） これらの支払いは、参加者がVAエージェントのキャッシャーを通じて直接支払うことを可能にする「医療および病院サービスの承認および請求書フォーム」を使用して提供されます。

デポジット契約の金銭的インセンティブ ($+WM) 参加者には、16 週間の研究終了までに 16 ポンドの体重減少に向けて順調に進んだ日ごとに、3 ドルに相当する基本額が支払われます。 具体的には、体重が理想的な基準値以下である日ごとにこの支払いを受け取ります (図を参照)。 さらに、これらの参加者には、1 日あたり 0 ～ 3 ドルの自己資金を寄付する機会が与えられます。毎月の減量目標を達成または超えた場合にのみ、月末に返金されます。 参加者が預金契約に貢献するインセンティブとして、参加者の資金を 1:1 でマッチングします。 したがって、この条件の参加者は、1 日あたり最大 9 ドルを獲得する機会があります (基本支払いの 3 ドルに参加者の 3 ドルと当社のマッチの 3 ドルを加えたもの)。 参加者は毎月初めに、次の月に入金したい金額 (ある場合) を決定します。 したがって、預金契約の金額を月ごとに変更することができます。 十分な体重が減らなかったために参加者に没収されたデポジット契約金は、16 週間で 20 ポンド以上減量したすべての被験者に均等に分配される資金プールに寄付されます。 このボーナスの額は少なくとも 50 ドルで、不足分は学習資金で補われます。 すべての被験者が同時に研究を完了するとは限らないため、このボーナスの対象となる各被験者には、最後のフォローアップ訪問時に 50 ドルを与えます。 最終的に金額が高くなる場合には、差額を補うために為替または「医療および病院サービスの承認および請求書」を郵送させていただきます。

参加者は毎日体重を自己測定し、電話で中央事務所に送信するよう求められます。 参加者は毎朝、飲食前と排尿後に、a) パジャマを着た状態で体重を測定し、b) 体重を記録し、c) 正午までに中央事務所に体重を送信するよう求められます。 宝くじとデポジット契約のグループ間の比較可能性を維持するために、参加者は毎日午後、支払いの基準体重を下回っているかどうか、下回っている場合はいくら受け取ったかを知らせるテキストメッセージを受け取ります。体重が基準値以下でない場合、もし基準値以下であればどのくらいの量を受け取ったか。 毎月の体重測定の際、参加者には、最初の相談セッションで描いた理想的な減量軌道と自分のレポートの体重がどのように比較されるかを記録したレポートが渡され、これらの体重が正確な場合に支払われる金額についての情報が提供されます。また、もし目標を達成していたら、どれくらいの金額を受け取っただろうか。

毎日のモニタリングにより、参加者は減量目標を常に思い出すことができます。 この頻度は、人々はダイエットに関して狭い (毎日の) 枠を採用し、毎日の始まりにダイエットに「再度取り組む」傾向があるという発見に基づいて選択されました。 毎日の体重測定は、参加者に常に自分の体重に「責任」を持たせることで過食症を減らすように設計されています。 毎月のフィードバックは、ゆっくりと着実な減量に対する励ましと象徴的な報酬を提供します。

コーディネーターが毎月行う体重測定で記録した体重減少の程度が自己申告と一致する場合、患者には週次報告書に記載された金額のみが支払われるため、体重の改ざんは最小限に抑えられます。

減量軌道の重要な点は、月ごとにリセットできることです。 この機能は、毎月の減量目標を達成できない可能性が高い場合に非常に重要です。 来月末までに「元の軌道に戻る」ためには体重を2倍減らさなければならないという見通しに落胆し、そのような人は研究から脱落する可能性がある。 この問題を回避するために、先月の減量に達していない各人には「新たなスタート」の機会が与えられます。 全体的な減量目標は変わりませんが、軌道の傾きは調整されます（つまり、 急勾配）により、参加者は 1 か月間減量成績が悪かった後に「暴飲暴食」をする必要がなくなります（図の「フレッシュスタート軌道」を参照。これは、被験者が 2 ポンド減量したと仮定しています）。 4ポンドの代わりに。最初の月)。 全体的な減量目標を一定に保つことで、理想的な軌道を維持する参加者にとって公平な手順となる一方、減量ラインの傾きを調整することで、時折失敗する被験者も取り組み続けて軌道に戻ることができます。

被験者から情報を受け取るための私たちの標準的なアプローチは、被験者から電話で私たちに電話をかけることです。 被験者に自宅のコンピュータや電子メールへのアクセスを要求することはありません。

体重モニタリングのみの参加者（対照群）には、16週間で16ポンド減量するという目標が与えられますが、通常のケアのみを受けます。 定期的な医療提供者によって提供されるケア。 彼らには体重を減らすための経済的インセンティブは与えられません。 彼らは毎月の f/u 訪問と体重測定に来るように求められますが、これらの訪問の間に研究コーディネーターからの連絡は一切受けられません。