Avaliando a eficácia de incentivos financeiros na promoção da perda de peso entre indivíduos obesos.

Cinquenta e sete pacientes obesos no Philadelphia VAMC (IMC entre 30-40) serão aleatoriamente designados para uma das três condições: apenas monitoramento de peso (WM), incentivo de contrato de depósito (DC $ + WM) ou incentivo baseado em loteria (L $+WM). Os critérios de exclusão para o estudo serão mínimos para maximizar a generalização, focando apenas nas exclusões que podem tornar a participação inviável ou insegura (infarto do miocárdio em 6 meses; hipertensão não controlada, definida como PA>170 mm Hg sistólica ou PA>110 mm Hg diastólica; metastática câncer, autorrelato de 6 ou mais bebidas alcoólicas por dia; esquizofrenia; depressão grave; abuso de substâncias ativas; incapacidade de ler ou déficits cognitivos graves que impediriam a capacidade de ler o formulário de consentimento ou preencher pesquisas). Pacientes com depressão grave serão encaminhados para tratamento e considerados inelegíveis até que sejam efetivamente tratados. Essa exclusão é apropriada porque aqueles que estão gravemente deprimidos estão muito doentes para realizar a redução de peso e porque a perda de peso é frequentemente um sintoma de depressão grave. Os participantes também serão questionados sobre o quanto estão interessados ​​em perder peso (escala de 5 pontos, variando de extremamente desinteressado a extremamente interessado, pontuação mínima de 3 para inclusão). Os participantes deverão ter entre 30 e 70 anos, pois a perda de peso pode ser mais difícil e menos benéfica em idosos. Nenhuma outra exclusão será aplicada, pois pretendemos tornar o estudo o mais generalizável possível. A triagem inicial de IMC e comorbidades será feita usando o sistema de dados VALOR no CHERP. Os indivíduos que atenderem aos critérios no papel receberão cartas e serão solicitados a nos ligar se estiverem interessados. Os critérios de elegibilidade restantes serão avaliados por telefone, e os indivíduos que atenderem aos critérios serão convidados para uma visita pessoal de admissão.

Na visita de admissão inicial, os procedimentos do estudo serão explicados e a equipe criará um gráfico linear descrevendo o curso da perda de peso necessária para perder 16 libras ao longo de 16 semanas (veja a figura). Os indivíduos que fornecerem consentimento por escrito para participar serão randomizados para um dos 3 grupos nesta visita. Os participantes randomizados para um dos dois braços de incentivo serão informados sobre o plano de incentivo (descrito em detalhes abaixo). As medições fisiológicas serão limitadas ao peso e altura que serão medidos por nossa equipe. Para minimizar as flutuações de peso devido à variação diurna, será solicitado aos participantes que se comprometam a ter todas as consultas matinais (por exemplo, entre 20h e 13h), tanto para as visitas de admissão quanto para as visitas, se possível. Para aqueles que não puderem vir pela manhã, eles serão solicitados a se comprometerem a vir aproximadamente no mesmo horário da tarde para as visitas de admissão e f/u (por exemplo, entre 14h e 16h). Assim que possível, após a visita de admissão, todos os participantes terão uma consulta individual com uma nutricionista (Kelly McBride), na qual serão discutidos dieta e exercícios. Durante esta sessão, os participantes receberão orientações sobre estratégias para perda de peso.

Após esta consulta, os participantes serão solicitados a retornar ao PVAMC para ver o coordenador do CHERP uma vez por mês, durante quatro meses consecutivos, para: ser pesado (todos os participantes), receber qualquer pagamento que tenham recebido (DC $ + WM) ou ( L$+WM) e preencha um questionário de acompanhamento. Os indivíduos serão instruídos a beber apenas um copo de 8 onças de líquido e tomar um pequeno café da manhã e/ou almoço (Exemplos de um pequeno café da manhã seriam 2 fatias de torrada integral com geléia ou uma porção de cereal integral com leite desnatado ou uma peça de fruta e um copo de leite desnatado. O almoço leve pode incluir qualquer um dos listados acima, ou uma sopa à base de caldo ou metade de um sanduíche de peru ou metade de uma manteiga de amendoim) antes de vir para as consultas de acompanhamento. Para compensar os participantes por seu tempo e trabalho, todos os participantes receberão um incentivo financeiro cada vez que comparecerem a uma pesagem mensal, independentemente de terem ou não atingido sua meta mensal de perda de peso. Os indivíduos também receberão um incentivo financeiro para comparecer à consulta inicial de admissão e um incentivo financeiro para comparecer à consulta com a nutricionista (Kelly McBride) e para fazer uma pesagem f/u 3 meses após o término dos incentivos para perda de peso. Aqueles nas duas condições de incentivos receberão feedback diário, conforme descrito abaixo. Todas essas mensagens serão transmitidas por pagers habilitados para texto que forneceremos durante o estudo para esse fim.

Os participantes serão solicitados a medir seu peso todas as manhãs ao acordar, após urinar, mas antes de comer ou beber e transmiti-lo ao administrador do estudo por telefone (deixando uma mensagem). Forneceremos escalas com precisão de 0,1 libras para cada sujeito para uso durante o estudo. Diremos aos participantes no início do estudo que a escala é deles se permanecerem inscritos no estudo durante o período, mas que serão solicitados a devolvê-la se desistirem do estudo antes disso. Essas balanças serão calibradas inicialmente para corresponder aos pesos registrados pela balança utilizada no CHERP.

Conforme mencionado acima, haverá duas condições de incentivo financeiro diferentes que estaremos testando, ambas com forte base conceitual e para as quais há evidências sugestivas na literatura de que podem ser abordagens eficazes para ajudar pacientes obesos a perder peso.

Os pacientes randomizados para o braço de incentivos financeiros da loteria serão elegíveis para um prêmio de loteria diário com um valor esperado de US$ 3/dia (uma estimativa aproximada da economia por dia para um plano de saúde com a redução da incidência de diabetes tipo 2 e outras consequências da obesidade alcançando perda de peso de 10-20 libras) somente se, antes da loteria ser resolvida, eles relataram um peso igual ou inferior à trajetória de perda de peso desejada (consulte a figura). A loteria é adaptada tanto para fornecer grandes recompensas infrequentes (uma chance de 1 em 100 em uma recompensa de $ 100) quanto pequenas recompensas frequentes (uma chance em 5 em uma recompensa de $ 10). Isso ocorre porque os jogadores de loteria são motivados por um elemento voltado para o futuro (fixação em grandes quantias de $) e um elemento voltado para o passado - quantas vezes eu ganhei.

A loteria é projetada de forma que, a cada dia, os indivíduos que enviam seus pesos matinais recebam um feedback rápido sobre se ganharam, e os indivíduos não aderentes recebam feedback sobre se teriam ganho se fossem aderentes. Os indivíduos serão solicitados a escolher um número de 2 dígitos ao entrar no estudo, por exemplo, "27". Todas as manhãs, os participantes serão solicitados a ligar para relatar seu peso naquela manhã. Um número aleatório de dois dígitos será gerado para cada dia. Se o último dígito incluir um "2" ou "7" (que tem aproximadamente uma chance de 1 em 5), e o sujeito relatar um peso igual ou inferior ao seu peso-alvo para aquele dia, ele poderá ganhar $ 10 . Se o número for "27" (uma chance de 1 em 100), eles ganhariam $ 100. A informação sobre se eles ganharam seria transmitida a eles todos os dias, via mensagem de texto, para que eles recebessem esse feedback imediatamente. Se um indivíduo não relatar seu peso naquela manhã (até 12h) ou relatar um peso acima do peso-alvo (com uma permissão para a imprecisão da balança), ele será informado de que teria ganhado na loteria naquele dia se eles estiveram abaixo da meta. Acreditamos que o desejo de evitar o arrependimento associado a não vencer, mas aprender que alguém teria vencido se tivesse aderido, motivará poderosamente os indivíduos a aderir - além do que se pode antecipar com base apenas no valor esperado das recompensas. Além disso, esse efeito provavelmente se fortalecerá com a experiência - ou seja, depois que um determinado sujeito experimentou o remorso de não obter recompensas que teria recebido se tivesse aderido. Os indivíduos que atingirem uma perda de peso de 20 libras ou mais nas 16 semanas serão elegíveis para um bônus único de pelo menos $ 50.

Como os pesos diários acima são todos auto-relatados, informaremos aos pacientes que eles só receberão o valor calculado devido se seu peso na pesagem mensal for igual ou inferior ao peso-alvo (normalmente uma perda de peso de 4 libras acima 1 mês). Um diferencial de 0,2 libra será permitido entre a leitura da balança do escritório e o peso relatado do participante no momento de sua visita mensal para contabilizar as variações da balança de 0,1 libra nas balanças do escritório ou para levar para casa (por exemplo, se um indivíduo perder 3,8 em vez de 4,0 libras de acordo com a escala do escritório, eles receberão o incentivo total). Esses pagamentos seriam fornecidos usando o "Formulário de Autorização e Fatura para Serviços Médicos e Hospitalares" que permite que os participantes sejam pagos diretamente através do Caixa do Agente VA.

Os participantes do incentivo financeiro do contrato de depósito ($ + WM) receberão um valor base correspondente a $ 3 para cada dia em que estiverem no caminho certo para perder 16 quilos de peso até o final do estudo de 16 semanas. Especificamente, eles recebem esse pagamento por cada dia em que seu peso está na linha ideal ou abaixo dela (veja a figura). Além disso, esses participantes terão a oportunidade de contribuir entre US$ 0 e US$ 3 por dia de seus próprios fundos, reembolsáveis ​​no final do mês somente se tiverem atingido ou excedido sua meta mensal de perda de peso. Como um incentivo para que os participantes contribuam para os contratos de depósito, igualaremos seu dinheiro na proporção de 1:1. Assim, os participantes nesta condição têm a oportunidade de ganhar até $ 9 por dia ($ 3 de pagamento base mais seus $ 3 mais nosso par de $ 3). Os participantes decidirão no início de cada mês quanto, se houver, desejam depositar para o próximo mês. Eles podem, portanto, alterar o valor de seus contratos de depósito mês a mês. Qualquer dinheiro do contrato de depósito que for perdido pelos participantes porque eles não perderam uma quantidade suficiente de peso será contribuído para um pool de dinheiro que será dividido igualmente entre todos os indivíduos que perderem 20 libras ou mais nas 16 semanas. O tamanho deste bônus não será inferior a $ 50, com qualquer déficit a ser compensado por fundos de estudo. Como nem todos os indivíduos concluirão o estudo ao mesmo tempo, daremos a cada indivíduo elegível para este bônus $ 50 na visita final de acompanhamento. Se o eventual valor acabar sendo maior, enviaremos pelo correio uma ordem de pagamento ou o "Formulário de Autorização e Fatura de Serviços Médicos e Hospitalares" para compensar a diferença.

Os participantes serão solicitados a automonitorar seu peso diariamente e transmiti-lo ao escritório central por telefone. Todas as manhãs, antes de comer ou beber e depois de urinar, será solicitado aos participantes que a) se pesem de pijama, b) registrem seus pesos e c) transmitam seu peso ao escritório central antes das 12 horas. Para manter a comparabilidade entre os grupos de loteria e contrato de depósito, todas as tardes, os participantes receberão uma mensagem de texto informando se estão abaixo do peso limite para pagamento e, se estiverem, quanto receberam; se não atingirem ou abaixo de seu peso limite, quanto teriam recebido se estivessem. Em sua pesagem mensal, os participantes receberão um relatório que captura como seus pesos relatados se comparam à trajetória ideal de perda de peso esboçada na sessão de consulta inicial e fornece informações sobre quanto eles receberão se esses pesos forem precisos, como bem como quanto teriam recebido se tivessem permanecido no alvo.

O monitoramento diário fornece aos participantes um lembrete constante de suas metas de perda de peso. Essa frequência foi escolhida com base na constatação de que as pessoas tendem a adotar um quadro de referência estreito (diário) para as dietas, "rededicando-se" a ele no início de cada dia. As pesagens diárias são projetadas para reduzir a compulsão alimentar, tornando os participantes constantemente "responsáveis" por seu peso. O feedback mensal fornece incentivo e uma recompensa simbólica para perda de peso lenta e constante.

A falsificação de pesos será minimizada porque os pacientes só receberão os valores identificados nos relatórios semanais se o grau de perda de peso registrado nas pesagens mensais feitas por nosso coordenador forem consistentes com seus auto-relatos.

Um aspecto fundamental da trajetória de perda de peso é que ela pode ser redefinida em intervalos mensais. Esse recurso é crítico no caso provável de uma pessoa ficar aquém de atingir uma meta mensal de perda de peso. Desanimado com a perspectiva de ter que perder o dobro do peso para "voltar aos trilhos" no final do mês seguinte, essa pessoa pode desistir do estudo. Para evitar esse problema, cada pessoa que não atingiu a perda de peso do mês anterior terá a oportunidade de um "novo começo". A meta geral de perda de peso permanecerá a mesma, no entanto, a inclinação da trajetória será ajustada (ou seja, íngreme) de modo que o participante não precise de "dieta compulsiva" após um mês de baixo desempenho de perda de peso (consulte "Trajetória do novo começo" na figura, que assume que o sujeito perdeu 2 libras. em vez de 4 libras. no primeiro mês). Manter o objetivo geral de perda de peso constante torna o procedimento justo para os participantes que mantêm a trajetória ideal, enquanto ajustar a inclinação da linha de perda de peso permite que os sujeitos que cometem deslizes ocasionais permaneçam engajados e voltem aos trilhos.

Nossa abordagem padrão para receber informações dos sujeitos envolverá os sujeitos nos ligando por telefone. Não exigiremos que os participantes tenham acesso a um computador doméstico e correio eletrônico.

Os participantes somente de monitoramento de peso (grupo de controle) terão a meta de perder 16 quilos em 16 semanas, mas receberão apenas os cuidados habituais, por exemplo, cuidados prestados por seus provedores clínicos regulares. Eles não receberão nenhum incentivo financeiro para perder peso. Eles serão solicitados a vir para uma visita mensal de f/u e pesagem, mas não receberão nenhuma comunicação entre essas visitas do coordenador do estudo.