クモ膜下出血患者の脳代謝に対する赤血球輸血の影響

米国では毎年、約 30,000 人が動脈瘤性くも膜下出血 (SAH) に苦しんでいます。 この集団における二次的な神経損傷の最も一般的で、治療可能な可能性のある原因は、遅発性虚血欠損 (DID) です。 名前が示すように、この現象は基本的に脳血流 (CBF) と酸素供給が臨界虚血閾値を下回る減少であり、出血の発症から数日後に起こります。 酸素送達の減少には、相互に関連する 3 つの生理学的プロセスが関与していると考えられます。それは、頭蓋内動脈の重度の狭窄 (動脈血管けいれん)、血管内容量の減少、および遠位循環における正常な自己調節機能の喪失です。 DID は、SAH から生き残った患者の最大 40% で発生します。 これらの患者の 3 分の 1 はこの現象により死亡し、残りの 3 分の 1 には永久的な重度の障害が残ることになります。

血管けいれんの最適な治療法は知られていません。 医学的管理には多くの血行動態操作が含まれ、通常、血液量増加、高血圧、血液希釈 (またはトリプル H) 療法と呼ばれます。 個々の成分またはそれらの組み合わせの生理学的影響に関する我々の知識は限られており、臨床効果は確立されていません。 この研究で得られた情報は、このしばしば壊滅的な状態の最適な治療におけるヘマトクリットの役割に関する知識を前進させる大きな可能性を秘めています。

ヘマトクリットの変化は、2 つの方法で脳の酸素供給に影響を与える可能性があります。 まず、ヘモグロビンと動脈血酸素含有量の間には直線的な関係があり、ヘマトクリットが低いほど酸素が少なくなります。 したがって、所定の CBF でヘマトクリットが低下すると、脳の酸素供給が減少します。 幸いなことに、脳は血流を増加させて酸素供給をベースラインレベルに戻すことでこれに反応します。 さらに、ヘマトクリットの低下には別の効果があり、粘度が低下し、それ自体が CBF を上昇させる可能性がありますが、非線形的な方法です。 酸素供給が改善されるかどうかは、これら 2 つの効果の相対的な寄与によって決まります。

主に理論的考察に基づいて、このバランスを達成する「最適な」ヘマトクリットは 30 ～ 35% であると提案されています。 しかし、これまでのところ、SAH 患者におけるヘマトクリットと酸素供給の関係を評価した研究はありません。 しかし、他の観察では、SAH 患者のヘモグロビンレベルが高いほど転帰が良好であることが示唆されています。 最後に、別の遡及的レビューでは、輸血を受けると、くも膜下出血後の血管けいれんや予後不良のリスクが増加することが示唆されました。

私たちは、SAH患者におけるヘマトクリットの適切な管理を決定するための一連の研究を開始することを提案しています。 1 つ目は、ヘマトクリットの変化に対する適切な生理学的反応 (脳酸素供給と代謝) を定義することです。 その後、「最適な」ヘマトクリットを定義できます。 そうして初めて、臨床結果試験を適切に設計できるようになります。