手術と投薬への新しいアプローチを使用した心臓バイパス手術の結果の改善 (SUPERIORSVG)

背景: 伏在静脈グラフト (SVG) は、CABG で最も広く使用されている導管です。 ただし、最適な薬物療法にもかかわらず、CABG 後 1 年での現在の開存率は依然として低いままです。 最近の試験 (PREVENT IV) では、全患者の最大 45% が、CABG の 1 年後の血管造影で 1 つ以上の SVG が閉塞していることが示されています。すべての SVG の最大 25% は、CABG 血管造影後 1 年で閉塞されています。 さらに、少なくとも 1 つの SVG が閉塞している患者では、周術期 MI の発生率が 2 倍になり、12 ～ 18 か月での死亡、遅発性 MI、または再血行再建術の複合エンドポイントが 13 倍になりました。

提案された SUPERIOR SVG 試験は、国際的な前向き多施設ランダム化比較臨床試験 (RCT) です。 因子計画を利用して、冠動脈バイパス移植手術 (CABG) 後の伏在静脈グラフトの開存性を改善するために、1 つは外科的介入、もう 1 つは薬理学的介入の利点を解明します。

手術腕：有茎伏在静脈グラフト（SVG）採取の新しい非外傷性（「ノータッチ」）技術は、CABGを受けている患者において、従来のSVG採取技術と比較して、1年で血管造影の開存性と臨床転帰を改善しますか.

理論的根拠: スウェーデンの心臓外科センターは、周囲の脂肪のクッションを使用し、静脈グラフトの膨張を伴わない「ノータッチ」技術である SVG を採取することで、手術標本における静脈保存の代理マーカーが改善されることを示す多数の研究を発表しました。 移植片の開存性は、単一の小さな RCT で優れていた (8.5 年の開存性: 「接触なし」90% vs. 従来の 76%、p=0.01、調整済み OR 3.7、95% CI 1.4-9.6、 p=0.007)。

薬理学的分野：N-3多価不飽和脂肪酸（魚油）の経口補給は、CABGを受けている患者において、プラセボと比較して、1年で血管造影の開存性と臨床転帰を改善しますか.

理論的根拠: in vivo 研究では、N-3 多価不飽和脂肪酸 (PUFA; 魚油) のレベルが冠動脈疾患のリスクと逆相関することが示されました。 さまざまな心血管集団で実施されたいくつかの大規模な RCT (合計で 40,000 人を超える患者) では、中程度の死亡率の改善が実証されています。 90 年代の 1 つの RCT では、SVG の開通性が魚油で強化されることがわかりました。

方法: 各患者は、従来の方法 (オープンまたは内視鏡) または「ノータッチ」技術 (単一盲検) を使用して収集された SVG に無作為化されます。 要因計画の薬理学的アームでは、手術前から開始して 1 年間継続して、患者を魚油またはプラセボ (二重盲検) に無作為に割り付けます。 主要転帰（手術群：閉塞した研究 SVG グラフトの割合、薬理学群：閉塞したグラフトが 1 つ以上の患者の割合）1 年後の CT 血管造影（ウィンドウ 9 ～ 15 か月）は、治療群と対照群の間で比較されます。 副次的評価項目には、1 年で 50 ～ 99% の試験 SVG 狭窄の発生率、有害事象、周術期および 1 年間の臨床事象 (死亡率、非致死性心筋梗塞、再血行再建術) が含まれます。

615 人の患者/アームのサンプル サイズは、適切な統計的検出力を提供します (手術アーム、主要な結果: SVG グラフト閉塞の研究、コントロール イベント率 = 20%、ノータッチ イベント率 = 14%、RRR = 0.30、β = 0.2; 薬理学的腕、主要アウトカム: 少なくとも 1 つの移植片閉塞を有する患者、対照イベント率 = 30%、魚油イベント率 22.5%、RRR = 0.25、β= 0.15)。 血管造影試験で募集された患者の約 20% がフォローアップ血管造影を受けることができないため、合計サンプルサイズは 25% 増加して 1550 人の患者になりました。 研究患者は、50のセンターで39か月にわたって登録されます。 パイロット資金は、CIHR-CANNeCTIN から確保されており、15 か所の 50 人の患者で実現可能性を評価しています。 ＣＴ血管造影図の５０％が完成した後、単一の中間分析が行われる（ｐ＜０．００１）。