Forbedring af resultaterne af hjerte-bypass-kirurgi ved hjælp af nye tilgange til kirurgi og medicin (SUPERIORSVG)

Baggrund: Saphenøse venetransplantater (SVG) er fortsat den mest udbredte ledning til CABG. Imidlertid forbliver nutidige åbenhedsrater et år efter CABG dårlige på trods af optimal medicinsk behandling. Nylige forsøg (PREVENT IV) viser, at op til 45 % af alle patienter har en eller flere SVG okkluderet ved angiografi et år efter CABG; op til 25 % af alle SVG er okkluderet ved et år post-CABG angiografi. Endvidere havde patienter med mindst én SVG okkluderet dobbelt forekomst af perioperativt MI og tretten gange det sammensatte endepunkt for død, sen MI eller gentagen revaskularisering efter 12-18 måneder.

Det foreslåede SUPERIOR SVG-studie er et prospektivt, internationalt, multicenter randomiseret kontrolleret klinisk forsøg (RCT). Den anvender et faktorielt design til at belyse fordelene ved to indgreb, den ene kirurgisk og den anden farmakologisk, for at forbedre åbenheden af ​​saphenøs venetransplantat efter koronar bypassoperation (CABG):

Kirurgisk arm: Medfører en ny atraumatisk ("no touch") teknik med pedikuleret saphenous vene graft (SVG) høst i forbedret angiografisk åbenhed og kliniske resultater efter 1 år sammenlignet med konventionelle SVG-høstteknikker hos patienter, der gennemgår CABG.

Begrundelse: Et svensk hjertekirurgisk center har offentliggjort adskillige undersøgelser, der viser, at høst af SVG med en pude af omgivende fedt og uden venetransplantatudspilning, "no touch"-teknik, forbedrede surrogatmarkører for venekonservering i operative prøver. Transplantatåbenhed var overlegen i en enkelt lille RCT (8,5 års åbenhed: "ingen berøring" 90 % vs. konventionel 76 %, p=0,01, justeret OR 3,7, 95 % CI 1,4-9,6, p=0,007).

Farmakologisk arm: Medfører oralt tilskud af N-3 flerumættet fedtsyre (fiskeolie) forbedret angiografisk åbenhed og kliniske resultater efter 1 år sammenlignet med placebo hos patienter, der gennemgår CABG.

Begrundelse: In vivo undersøgelser viste, at niveauer af N-3 flerumættede fedtsyrer (PUFA; fiskeolier) er omvendt korreleret med risikoen for koronar sygdom. Adskillige store RCT'er (mere end 40.000 patienter i alt) udført i forskellige kardiovaskulære populationer har vist moderate dødelighedsfordele. En enkelt RCT fra 90'erne fandt ud af, at denne SVG-gennemsigtighed blev forbedret med fiskeolier.

Metoder: Hver patient vil blive randomiseret til en SVG høstet på konventionel måde (åben eller endoskopisk) eller ved at bruge "no touch"-teknikken (enkeltblindet). Den farmakologiske arm af det faktorielle design vil have patienter, der også randomiseres til fiskeolie eller placebo (dobbeltblindet), begyndende før operationen og fortsætter i 1 år. De primære resultater (kirurgisk arm: andel af undersøgelses SVG-transplantater okkluderet; farmakologisk arm: andel af patienter med ≥1 transplantat okkluderet) ved 1 års CT-angiografi (vindue 9-15 måneder) vil blive sammenlignet mellem behandlings- og kontrolgrupperne. Sekundære endepunkter inkluderer forekomst af 50-99 % undersøgelse SVG stenose efter 1 år, bivirkninger og perioperative og 1 års kliniske hændelser (mortalitet, ikke-fatal MI, gentagen revaskularisering).

En prøvestørrelse på 615 patienter/arm vil give tilstrækkelig statistisk styrke (kirurgisk arm, primært resultat: undersøgelse SVG graft okklusion, kontrolhændelsesrate = 20 %, no-touch hændelsesrate = 14 %, RRR = 0,30, β = 0,2; farmakologisk Arm, primært resultat: patienter med mindst 1 graftokklusion, kontrolhændelsesrate = 30 %, fiskeoliehændelsesrate 22,5 %, RRR = 0,25, β= 0,15). Den samlede stikprøvestørrelse er blevet øget med 25 % til 1550 patienter, da ca. 20 % af de rekrutterede patienter i angiografiske forsøg undlader at gennemgå opfølgende angiografi. Studiepatienter vil blive indskrevet over 39 måneder på 50 centre. Pilotfinansiering er blevet sikret fra CIHR-CANNeCTIN til at vurdere gennemførligheden hos 50 patienter fra 15 steder. En enkelt interimanalyse vil blive udført efter fuldførelse af 50 % af CT-angiogrammerne, p<0,001.