輪状甲状膜の識別における超音波の精度: ランダム化臨床試験

気道を確保できないことが、依然として麻酔関連の事故の最も頻繁な原因となっています。困難な気道管理は、麻酔関連請求の 3 分の 1 を占めており、クローズドクレーム傷害訴訟の中で最大クラスであるため、引き続き麻酔における主要な課題となっています。 。 気管挿管の困難は、麻酔関連の罹患率および死亡率の最も一般的な原因です。

気管挿管を繰り返し試みると、重篤な軟組織損傷が生じ、生命を脅かす「挿管不能・換気不能」（CICV）危機に急速に悪化する可能性があります。 予期せぬ困難な気道を管理するために米国麻酔科医協会と困難な気道協会によって提案されたガイドラインでは、CICV シナリオの次のステップとして輪状甲状切開術 (CTY) の実施を推奨しています。

輪状甲状切開術は、困難な CICV 気道に直面した場合にまれに実行される救命処置です。以前の研究では、CICV シナリオの発生率は 10,000 件あたり 0.01 ～ 2 件の範囲であるとされています。 したがって、麻酔科医がこの生命を脅かす気道危機を適切に管理するために必要な知識とスキルを備えていることが不可欠です。 しかし、いくつかの研究では、多くの現役麻酔科医や麻酔研修生（レジデント/フェロー）が、CICV は非常にまれな出来事であるため、CICV 状況の管理に不快感を抱いていることが実証されています。 最近のカナダの調査によると、輪状甲状筋切開術の実施に抵抗を感じているのは住民の 4 分の 1 と現役の麻酔科医の 40% だけでした。 同様の所見は、学術教育病院を対象としたドイツの全国調査でも報告されており、そこでは困難な気道状況、特にCICV危機の管理が不十分であり、患者の有害転帰の一因となっていると想定されていた。医師による緊急CTYの合併症は一般的であり、その発生率は～ 9% ～ 40%。これらの合併症には、気管へのカニューレ挿入失敗、偽気道の通過、重度の出血、気管後壁損傷、気胸および食道裂傷が含まれます。 これらの主要な合併症はすべて、輪状甲状膜 (CTM) の正しい位置を特定するために使用される解剖学的ランドマークの不適切な特定に関連している可能性があります。 現在の CTY 方法は、CTM を正確に特定するために、これらのランドマークのデジタル触診のみに依存しています。

いくつかの研究で、気道困難患者に対する独立した予測因子が特定されています。 これらには、高いBMI、ひげの存在、短い雄牛の首、甲状腺腫や首への放射線などの先天的または後天的な病状による首の解剖学的歪みなどの特徴が含まれます。 これらは、CTY の首のランドマークの不適切な特定につながる可能性がある同じ要因です。

CTY の結果と精度は、麻酔方法を決定する前に、準備を整え、CTY の首のランドマークを手順前に特定することで改善される可能性があります。 これは、気道困難の解剖学的特徴を持つ患者に特に当てはまります。気道困難になる可能性がより高い、または緊急 CT が必要になる可能性があります。 この患者集団では、CTM の位置特定が不正確であると、重大な気道疾患が発生したり、気道を迅速に確立できなかったりする可能性があります。

気道管理における超音波の役割:

ベッドサイドでの超音波検査は、麻酔科医がさまざまな処置を行うのを支援するためにますます使用されています。超音波検査 (US) の使用により、合併症が大幅に軽減され、転帰が改善されることが示されています。 上気道の解剖学的構造に対する US の診断応用と、CTY およびベッドサイド気管切開のパフォーマンスに対する US の役割については、以前に説明されています。 しかし、CTM を特定する際のゴールドスタンダード CT スキャンと比較した場合、米国の信頼性と有効性についてはほとんど知られていません。

CTM を特定するために使用される方法は、解剖学的ランドマークの特定とデジタル触診に基づいています。 これは、解剖学的構造が不明確な患者では困難である可能性があり、挿管や緊急の外科的気道確保が困難になる可能性が高いのと同じ集団です。

首の気管および気管傍軟組織は、表面的な位置にあるため、高周波の US プローブを使用して最高の解像度で検査できます。 気管前壁、甲状腺および輪状軟骨、気管輪、気管前組織はすべて鮮明に視覚化できるため、臨床医は CTY チューブを配置するための最適なスペースを選択できます。 麻酔中および集中治療室での気道管理を支援するための US の使用は、低コストでポータブルな US 機能の利用可能性に直接関係しています。 臨床医は当初、米国主導の中心静脈カテーテル法について説明し、次に米国主導の局所麻酔技術について説明しました。 最近、いくつかの研究で緊急気道処置における US の役割が検討されました。 Nichollas らは、CTM を識別するための米国の標準化手法を開発しました。 この研究の結果は、CTM と関連構造が米国の技術を使用して救急医によって迅速に特定できることを示唆しています。 ただし、この研究は正常な気道を持つ患者に限定されており、主に技術の標準化に焦点を当てていました。 この技術がゴールドスタンダードに照らして検証されたわけではありません。 別の研究で、Muhammad らは、ICU で超音波を使用して経皮的気管切開が成功した 4 例を報告しました。 輪状甲状膜は CT スキャンで簡単に特定できます。

要約すると、気道を確保できないことが、依然として麻酔関連の罹患率および死亡率の最も一般的な原因となっています。 CTY は、解剖学的ランドマークの適切な識別に大きく依存しています。