OLV 中の RV 機能における圧力制御換気と容量制御換気

片肺換気 (OLV) は、胸部手術に優れた術野を提供しますが、術後の罹患率と死亡率に影響を与える可能性のある心係数と右心室 (RV) 機能の有害な障害によって反対されます。 私たちの以前の研究では、気道内圧の増加によって増加した右心室後負荷、脳卒中作業量、および拡張末期容積の増加に起因する、OLV の開始後の RV 駆出率 (REF) および CI 値の大幅な減少を示しました。 これは、進行した閉塞性肺疾患の患者や肺高血圧症の患者には有害である可能性があります。 したがって、気道内圧の低下が RV 機能の向上に関連していることは間違いありません。

従量式換気 (VCV) は、胸部処置中に OLV に一般的に使用される従来の換気モードですが、その使用は、RV 機能を妨げる可能性のある気道内圧の有害な上昇と関連しています。

従圧式換気 (PCV) は、急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) および急性肺損傷 (ALI) の患者に広く使用されている換気の代替モードであり、設定された吸気を迅速に達成および維持するために高い初期流量が供給されます。これらの高い初期流量は、より急速な肺胞膨張につながります。

PCV は、酸素化を改善するだけでなく、胸部手術を受ける患者の OLV 中の VCV と比較して、肺内シャント (Qs/Qt) および気道内圧を低下させるための有用なツールとして提案されています。 一方、他の研究者は、OLV 中に PCV と VCV を使用して同等の動脈酸素化を示しました。

ただし、PCV の使用は、OLV 中の平均および気管支ピーク気道圧と肺内シャントを減らすという点で、VCV よりも優れているため、圧外傷や RV 機能障害のリスクが制限されます。

研究者の知る限り、胸部手術後の OLV 中の RV 機能に対する PCV および VCV の影響に関する利用可能な研究はありません。

研究者らは、OLV 中の PCV の使用は、VCV の使用中よりも保存された RV 機能に関連すると仮定しています。 PCV と VCV を 5 cm H2O レベルの PEEP で使用し、OLV 中のリクルートメント操作が右心室機能 (最高収縮期および拡張期三尖弁輪速度 (TAV)、拡張終期容積 (EDV)、終期-収縮期容積 (ESV)、および RV 部分面積変化 (RV-FAC))、血行動態パラメーター (心拍数 (HR)、平均動脈血圧 (MAP))、酸素化パラメーター (動脈酸素および二酸化炭素圧 (PaO2 およびPaCO2、それぞれ）、吸気酸素分画に対する動脈圧（PaO2/FiO2）比）、換気パラメータ（ピーク気道圧とプラトー気道圧（それぞれ Ppk と Ppl）とコンプライアンス）、ICU と病院の滞在期間、罹患率と 30 日死亡率。

サンプルサイズの計算:

以前に公開されたデータの先験的検出力分析は、研究者が 1.4 cm/s の SD で平均最大収縮期 TAV 値 (7.0 cm/s) の 20% の差を検出するために、13 ペアを研究する必要があることを示しました。 OLV、タイプ I 誤差 0.05、検出力 90%。 研究中に脱落した患者を考慮して、28人の患者の最終サンプルサイズに対して10％多くの患者を追加します。

介入:

すべての患者で、標準モニターが適用されます。 低酸素性肺血管収縮への影響を避けるために、研究中に局所麻酔薬を使用せずに胸部硬膜外または傍脊椎カテーテルを挿入します.12 動脈ライン (20 G) と右内頸静脈カテーテルが挿入されます。 麻酔技術は、研究対象のすべての患者で標準化されます。 麻酔薬を投与する麻酔科医は、患者の評価には関与しません。 全身麻酔は、プロポフォール (2-3 mg/kg)、フェンタニル (2-3 μg/kg) で導入され、シスアトラクリウム (0.2 mg/kg) が投与され、左側のダブル ルーメン チューブによる気管挿管が容易になります。 (DLT)。 その先端の正しい位置は、光ファイバー気管支鏡で確認されます。 麻酔は、セボフルランの 1 ～ 1.5 最小肺胞濃度 (MAC) と、フェンタニル (0.5 μg/kg) およびシスアトラクリウム (0.04 mg/kg) の増分で維持されます。

患者の肺は、VCV モードを使用して機械的に換気され、空気中の吸気酸素分率 (FiO2) は 0.5、一回換気量 (VT) は 8 mL/kg (予測体重)、吸気と呼気の比率 [I: E] は1:2.5、5 cm H2O の呼気終末陽圧 (PEEP)、35 ～ 45 mm Hg の PaCO2 を達成するように呼吸数 (R.R) が調整され、最大吸気圧 (Ppk) は 35 cm H2O に制限されます。半閉回路システムでの低フレッシュガスフロー (FGF) (<2 L/min)。

経食道心エコー検査 (TEE) が挿入され、右心室機能は、EDV、ESV、RVEF、最大収縮期および拡張期 TAV の両方の測定値で評価されます。パルス波ドップラー組織イメージング。

すべての手術は同じ外科医によって行われます。 術中低酸素血症は、動脈血酸素飽和度の低下が 90% 未満であると定義され、FiO2 を 1.0 に増加させることで治療されます。 2 cm H2O の低レベルの CPAP の追加は、後で低酸素血症を修正できない場合に考慮されます。 1 術中輸液療法には、2 ml/kg/時間の乳酸リンゲル液の静脈内注入が含まれ、ヘモグロビン レベルが 8 ～ 9 g/dL 未満に低下した場合、失血はコロイドおよび赤血球濃縮物で補償されます。 エフェドリン 5 mg またはフェニレフリン 100 μg のボーラス投与を使用して、平均動脈圧を 60 mm Hg より高く維持します。 尿量は 0.5 ml/kg/時間以上に維持されます。

手術の終わりに、非依存が再拡張され、手術前と同じように TLV が再開され、セボフルランが中止され、残りの神経筋ブロックが拮抗され、患者が抜管されます。 術後の鎮痛は、ブピバカイン 0.125% およびフェンタニル 2 μg/mL の連続硬膜外/脊椎傍注入を使用して達成されます。

統計分析：

コルモゴロフ-スミルノフ検定を使用して、データの正規性を検定します。 カテゴリ データにはフィッシャーの正確確率検定が使用されます。 反復双方向 ANOVA と対応のある t 検定を使用して、各介入中の一次エンドポイントと二次エンドポイントの変化を調べます。 Wilcoxon 2 順位和検定は、ノンパラメトリック値に使用されます。 独立した t 検定を使用して、期間の効果 (時間効果) と治療の順序を比較することにより、キャリーオーバー効果 (手術条件に対する最初の介入の効果が 2 番目の期間に持続すること) を回避します。 データは、平均 ± SD、数 (%)、または中央値 [範囲] として表されます。 P < 0.05 の値は、統計的に有意であると見なされます。