手術結果とマルチモーダルモニタリング - SOMM (SOMM)

すべての患者は、インフォームドコンセントを求め、質問に答えるために、手術の前日に私たちのチームのメンバーによって訪問されます. 一連の検査結果（下記参照）が求められます。

患者の認知機能を評価するためにテスト（ミニメンタルテスト）が行われます。 私たちの患者は断食しています。

I. プロトコルグループ

導入前 静脈内カテーテルの挿入後、すべての患者は前投薬（ミダゾラム（Dormicum®）1〜2mg iv）を受け、局所麻酔下で動脈カテーテルが挿入されます。 胸部硬膜外カテーテルを左側臥位（低腸手術の場合は椎間腔 Th 7-8、または Th 9-10）に挿入し、3 ml の 2% リドカイン（キシロカイン®）でテストします。

LiDCO Rapid® (血行動態)、片側 INVOS® (脳組織酸素化) および片側 BIS® (麻酔深度) モニターが適用されます。 既存の頸動脈狭窄がある場合、INVOS® センサーは同側に適用されます。 既存の脳病変の場合、INVOS® センサーは反対側に適用されます。 公称脳卒中指数（SI）、心臓指数（CI）、BIS値、平均動脈圧（MAP）、および局所組織酸素飽和度（rSO2）のベースライン値が記録されます。 前酸素化の前に基礎rSO2を記録する。

1.患者は絶食しているため、250mlのバランスのとれたクリスタロイド溶液が導入前に投与されます。 これらには、抗生物質溶媒やその他の導入前の静脈内療法が含まれます。

誘導：

• フェンタニル（Fentanyl®）（3～5mcg/kg）またはスフェンタニル（Sufenta®）（0.3～0.5mcg/kg）のゆっくりした注入を使用して麻酔を開始し、続いてプロポフォール（Propofol®）（1～2mg /kg) またはエトミデート (Etomidate®) (0.2mg/kg)、ロクロニウム (Esmeron®) (0.6mg/kg)。
• 挿管、経鼻胃管、尿カテーテル、必要に応じて中心静脈ライン。

麻酔維持

• 酸素/空気混合物中のセボフルラン (Sevorane®)、揮発性麻酔薬の滴定 (下記参照)
• 硬膜外に 10 ～ 15 ml のレボブピバカイン (Chirocaine®) 0.25 % のボーラス (5 分間でゆっくりと) と、スフェンタニル (Sufenta®) 15 mcg の補充。
• 硬膜外ブロックは、手術中に追加の鎮痛が必要ない場合 (鎮痛レベル Th1-L2)、有効であると見なされます。 ブロックが非効率的である場合、患者はさらなる研究から除外されます。 局所麻酔薬の硬膜外ボーラス投与の 1 ～ 2 時間後に、PCEA (患者管理硬膜外鎮痛) 鎮痛混合物 (0.125% レボブピバカイン (Chirocaine®) 200 ml、モルヒネ 4 mg、クロニジン (Catapressan®) 0.075 mg) の注入が開始されます。 交感神経ブロックによる低血圧は、250mlのコロイドとフェニレフリンの注入で治療されます。
• 必要に応じて、筋弛緩のモニタリングとロクロニウム (Esmeron®) (10-20 mg) の補給。 すべての患者は、手術中に制吐薬（グラニセトロン（Kytril®）1 mg）を受け取ります。
• 肺は、1分間に約10回、理想体重1kgあたり8ml以上の一回換気量で換気されます。

• 麻酔の導入後、MAP の変化とそれに対する相対的な寄与を評価します。

  • 過度の麻酔深度 (BIS が 40 ～ 55 の範囲外)
  • 一回拍出量と心拍数
  • 液体の状態（下記参照） 適切な処置を行います。

術中:

以下で説明するすべてのアクションの目的は、CI、MAP、および SI をベースライン値の 80% 以内に維持することです。

1. 麻酔は、BIS 40-55 を維持するように調整されます

1. 局所麻酔薬の硬膜外ボーラス時に、フェニレフリン 0.01% 10-20ml/h の注入が開始されます。
2. 維持液 2 ～ 3ml/kg/h のハルトマン液。 失血はコロイド/赤血球で代用されます。 SVV (1 回拍出量の変動) が 10% を超え、SI と CI が開始値より 10% を超えている場合は、次のように液体チャレンジを実行します: 最大 5 分間にわたって約 3ml/kg のコロイド。 応答は監視されます。 （不整脈の場合、SVVは使用できません。 血液量減少の臨床的兆候は、上記の輸液チャレンジと SI での反応を使用してテストされます。)

1. SVV が低下し、SI が 10% を超えて増加し、SVV% がまだ 10% を超えている場合は、2 回目の輸液チャレンジが実行されます。
2. 輸液チャレンジ後に SVV が減少したが、nSI が増加した場合

3. 徐脈（心拍数）

   2. nCI の低下または失血がない場合の rSO2 の低下 - PaCO2 が高い正常範囲 (5-5,5kPa) に保たれるように換気が調整されます。

   血液ガス分析は 1 時間間隔で実行されます。 3. 失血を伴う rSO2 の低下 - ヘモグロビンレベルがチェックされ、合意された値 (4 を参照) を下回る場合 - 血液が投与されます。

   4. ヘモグロビンは 80 g/L 以上に維持されます。 ヘモグロビンの低下は輸血で対処されます（3も参照）。 CI がまだベースライン値より 10% 以上低い場合、液体または強心剤 (例: ドブタミン）が投与されます（1bを参照）。

   5. 温度は 36 ～ 37°C の範囲に保たれます。

   鎮痛：

   • 上記のように硬膜外に

   操作の終了:

   スガマデクス (Bridion®) 2-4 mg/kg による筋肉ブロックの逆転。

   術後：

   患者は術後の回復に移され、その後、腹部外科高依存ユニット (HDU) に移されます。 その後、患者は病棟に移動します。 追加のデータは、プロトコルとコントロール グループの両方について、HDU と病棟で収集されます。以下を参照してください。

   Ⅱ．対照群

   誘導前 - プロトコルグループのように

   盲検モニタリング LiDCO、INVOS、および BIS モニターは、プロトコル グループのように接続されますが、担当の麻酔科医は測定値を知らされません。

   誘導：

   -プロトコルグループのように

   水分 バランスの取れた水分 2 ml/kg/h + 水分損失の補充

   麻酔維持

   • 空気/酸素混合物中のセボフルラン (Sevorane®) (MAC-最小肺胞濃度 = 1) (FiO2 0.40)。

   • 硬膜外に 10 ～ 15 ml のレボブピバカイン (Chirocaine®) 0.25 % のボーラス (5 分) と、スフェンタニル (Sufenta®) 15 mcg の補充。 手術中に追加の鎮痛が必要ない場合 (鎮痛レベル Th1-L2)、硬膜外ブロックは有効であると見なされます。 ブロックが非効率的である場合、患者はさらなる研究から除外されます。 局所麻酔薬の硬膜外ボーラス投与の 1 ～ 2 時間後に、PCEA 混合液の持続注入（0.125% レボブピバカイン（Chirocaine®）200 ml、モルヒネ 4 mg、クロニジン（Catapressan®）0.075 mg）が開始されます。

   • 交感神経ブロックによる低血圧は、250mlのコロイドとフェニレフリンの注入で治療されます。
   • 必要に応じて、筋弛緩のモニタリングとベクロニウム（Norcuron®）（2～4mg）またはロクロニウム（Esmeron®）（10～20mg）の補給。 すべての患者は、手術中に制吐薬（グラニセトロン（Kytril®）1 mg）を受け取ります。

   操作の終了:

   スガマデクス（Bridion®）（2～4 mg/kg）による筋肉ブロックの逆転。

   術後：

   患者は術後の回復に移され、その後腹部外科 HDU に移されます。 その後、患者は病棟に移動します。 追加のデータは、プロトコルとコントロール グループの両方について、HDU と病棟で収集されます。以下を参照してください。

   III.データ収集

   次の値を記録します。

   術中:

   1. BIS 値 2. INVOS 値 3. LiDCORapid からの CI、SV、MAP、PPV、SVV、HRV 4. 手術時間 5. 出血量と輸液、輸血 6. 1 時間ごとの体温 7. ヘモグロビン、グルコース、乳酸、PaCO2毎時レベル

   ラボ：

   手術前日、手術直後、入院中の毎日：

   ヘモグラム、Na、K、Cl、Ca、Mg、グルコース、クレアチニン、尿酸、AST、ALT、γ-GT、LDH、ビリルビン、止血、トロポニン、動脈血ガス（患者に動脈ラインがある限り）、乳酸、CRP、PCT

   術後：

   - 滞在日数

   - HDU滞在期間

   - HDUへの再入学

   - ICUへの入学

   - 創傷治癒 (はい/いいえ)

   - 再手術

   - 30日死亡率

   - 合併症 (敗血症、肺炎、急性呼吸器感染症、胸水、心筋梗塞、肺塞栓症、脳卒中、腹腔内感染症、尿路感染症など)

   - 手術後1週間の認知機能検査

   また、毎日:

   • 体温
   • 地図
   • 人事
   • SpO2
   • 利尿（患者が尿道カテーテルを持っている限り）

   検出力分析 検出力 0.8、有意水準 0.05 で滞在期間の 2 日間の差について Wilcox 検定を使用 各群 16 人の患者が必要、LOS の 1 日の差を示すためには、各群 63 人の患者が必要. 計算は小規模なパイロット研究に基づいています。