1000回の連続肝移植に対するMELDスコアの影響

1000回の連続肝移植の生存、失血、および輸血の必要性に関する待機リストを優先するメルドスコアの導入の影響、観察研究

序章

同所性肝移植 (OLT) は、古典的に凝固障害、失血、および大量の血液製剤輸血の必要性と関連付けられてきました。

血液製剤の輸血は、罹患率および死亡率に寄与する可能性があります。 皮肉なことに、OLT 患者の 3 分の 1 は、血液製剤の輸血によって疾患を獲得していました。

Child-Turcotte スコアは、ポルトケーブ シャント手術の合併症を予測するために開発されました。 この分類は、OLT を待っている患者に優先順位を付けるために使用されました。 3 つの主観的変数 (栄養、脳症、腹水管理) を含むこの分類は、栄養を国際正規化比 (INR) で置き換えることによって改善されました。

末期肝疾患モデル (MELD) スコアは、当初、経頸静脈肝内ポルト全身性シャント (TIPS) の選択的留置を受ける門脈圧亢進症の合併症を有する患者の生存を予測するために作成されました。 MELD スコアには、ビリルビン (mg/dL)、クレアチニン (mg/dL)、および INR の 3 つの目的の臨床検査結果が含まれているため、Child-Turcotte-Pugh スコアの改善である可能性があります。 最近では、MELD スコアは、慢性末期肝疾患患者の死亡率の正確な予測因子として、レトロスペクティブおよびプロスペクティブの両方で検証されています。 その後、増加の一途をたどるOLTの順番待ち患者の死亡率を下げるために、MELDシステムが採用されました。

MELD スコアは、6 (軽症) から 40 (重症) までの数値スケールです。 MELD システムは常に精査され、改訂されています。 そのため、異なる期間の患者の MELD を比較することは困難です。 一部の著者は、MELD スコアを使用して、血液製剤の必要量または OLT 後の生存を予測しようとしました。 MELD システムは、待機リストに載っている患者の死亡率を低下させますが、最も病状の重い患者を優先すると、多くの懸念が生じます。 主な懸念事項の 1 つは、MELD が OLT 後の結果を悪化させ、無益な移植につながる可能性があることです。 多くの研究では、MELD スコアが高い患者は、MELD スコアが低い患者よりも OLT 後の転帰が悪いことが示唆されています。

MELD システムは、2009 年 7 月にケベック州で採用されました。 それ以前の割り当てシステムは、集中治療室の挿管患者が最優先でした。 2 番目の優先順位は、集中治療室の患者のためでした。 3 番目の優先度は入院患者、3 番目の優先度は在宅患者です。

この観察研究の目的は、OLT の順番待ちリストにある患者を優先する MELD システムの採用が、連続 1000 件の肝移植の生存に与える影響を評価することでした。 生存は、待機リスト、移植後 1 か月、および 1 年で評価されました。 もう 1 つの目標は、MELD スコアの採用後の失血と輸血の必要性を調べることでした。 仮説は、MELD システムは待機中の生存率を改善するが、OLT 後の生存率は悪化するというものでした。 MELD システムを使用すると、失血や輸血が悪化する可能性があります。

方法

Center Hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (15.113) の倫理委員会の承認と Clinical Trials.gov への登録後、非実験的比較研究が実施されました。 1000回の連続肝移植が研究されました。 最初の 300 の OLT の優先順位付けは、当時のケベック州の割り当てシステムでした。 最後の 700 の OLT は、MELD システムに従って優先順位付けされました (2009 年 7 月 9 日以降)。

手術プロトコル:

8 人の肝胆道外科医がすべての OLT を実施し、研究期間を通じて 25 人以上の麻酔科医が関与しました。 モニタリングは、麻酔技術（動脈カニューレ、肺動脈カテーテル、スフェンタニル、プロポフォール、ロクロニウム、デスフルラン）と同様に、すべての患者で標準化されました。 制御不能な出血がない場合、凝固障害は移植前または移植時に修正されませんでした。 新鮮凍結血漿（FFP）、血小板、またはクリオプレシピテートは投与されず、予防的または予防的介入の代わりに、救助療法の「様子見」アプローチが使用されました。 RBC 輸血のトリガーとなる Hb レベルは 60 ～ 70 g/L に設定されました。 失血がコントロールされた後、赤血球輸血を開始する努力がなされました。 国際正規化比（INR）値が1.5～2.0よりも高ければ、びまん性滲出（凝固の臨床的証拠）がある場合、血漿（10～15ml/kg）を輸血した。 血小板数が 30 X 109 pl/L 未満の場合は血小板も輸血 (5 ～ 10 単位) し、フィブリノゲンが 1.3 ～ 2.0 未満の場合はクリオプレシピテート (5 単位) を行いました。 g/L。 ハマースミスのプロトコルに従って、すべての場合に最初の 300 人の OLT に対してアプロチニンを投与した(37)。 最後の 700 人の OLT は、BART プロトコルに従って抗線溶薬としてトラネキサム酸を投与されました。

各麻酔科医は、制限静脈内輸液アプローチ、容量置換なしの瀉血、または両方の手法の組み合わせを使用して、無肝期の前に中心静脈圧 (CVP) を 3 分の 1 下げることを試みました。 瀉血は、クリスタロイドまたはコロイドの容量置換なしで、cas の開始時に (肺動脈カテーテルのイントロデューサから) 血液を抜き取ることで構成されていました。 瀉血の基準は、85 g/L を超える Hb 濃度、および正常な腎機能でした。 採取した血液の量は、患者の体重 (7 ～ 10 ml/kg) によって決まりました。 昇圧剤（フェニレフリンまたはノルエピネフリン）の投与にもかかわらず、動脈血圧がベースライン値の 20% 以上低下した場合、瀉血は中断されました。 肝臓のうっ血を避けるために、下大静脈のクランプを解除した後、CVP をゆっくりと修正しました。 以前に採取した全血は、必要に応じて前の手術の最後に患者に戻した。 最初の 75 の OLT を除いて、すべてのケースでセルセーバー (CS) が使用されました。

各手術には 2 人の外科医が関与した。 ピギーバック技術が使用された非常に少数のケースを除いて、静脈バイパスもピギーバック技術も使用されませんでした。 解剖中、出血は電気焼灼器と金属クリップによってほぼ独占的に制御されました。

すべての肝臓は、ABO-Rhが適合する脳死ドナーから採取されました。

統計分析 MELD スコアは、次の式に従って各患者について決定されました。 MELDスコアは期間に応じて調整されました（14）。 データは、平均±平均の標準偏差またはパーセンテージとして表されます。 スチューデントのＴ検定、ウェルチのＴ検定を適宜用いて統計分析を行った。 パーセンテージを比較するために、カイ 2 乗検定が使用されました。