Wpływ wyniku MELD na 1000 kolejnych przeszczepów wątroby

WPŁYW WPROWADZENIA WYNIKU MELD W CELU USTALENIA PRIORYTETU NA LIŚCIE OCZEKUJĄCYCH NA PRZEŻYCIE, UTRATĘ KRWI ORAZ WYMAGANIA TRANSFUZJI W PRZYPADKU 1000 KOLEJNYCH PRZESZCZEPÓW WĄTROBY, BADANIE OBSERWACYJNE

WSTĘP

Ortotopowe przeszczepienie wątroby (OLT) było klasycznie związane z zaburzeniami krzepnięcia, utratą krwi i koniecznością masowych transfuzji produktów krwiopochodnych.

Transfuzja produktów krwiopochodnych może przyczynić się do zachorowalności i śmiertelności. Jak na ironię, jedna trzecia pacjentów z OLT nabyła swoje choroby poprzez transfuzję produktów krwiopochodnych.

Skala Childa-Turcotte'a została opracowana w celu przewidywania powikłań po operacji przetoki w jaskini Porto. Klasyfikacja ta została wykorzystana później do nadania priorytetu pacjentom oczekującym na OLT. Klasyfikacja ta, obejmująca 3 zmienne subiektywne (odżywianie, encefalopatia, kontrola wodobrzusza), została poprawiona poprzez zastąpienie odżywiania międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym (INR).

Punktacja modelu schyłkowej niewydolności wątroby (MELD) została pierwotnie stworzona w celu przewidywania przeżycia u pacjentów z powikłaniami nadciśnienia wrotnego poddawanych planowemu umieszczeniu przezszyjnego wewnątrzwątrobowego przecieku wrotno-systemowego (TIPS). Wynik MELD może być poprawą wyniku Child-Turcotte-Pugh, ponieważ obejmuje 3 obiektywne wyniki badań laboratoryjnych: bilirubina (mg/dl), kreatynina (mg/dl) i INR. Niedawno ocena MELD została zweryfikowana zarówno retrospektywnie, jak i prospektywnie jako dokładny predyktor śmiertelności u pacjentów z przewlekłą schyłkową chorobą wątroby. Następnie przyjęto system MELD, aby zmniejszyć stale rosnącą śmiertelność pacjentów na liście oczekujących na OLT.

Wynik MELD jest skalą numeryczną, od 6 (mniej chory) do 40 (ciężki chory). System MELD jest stale analizowany i aktualizowany. Trudno więc porównywać MELD pacjentów z różnych okresów. Niektórzy autorzy próbowali wykorzystać wynik MELD do przewidywania zapotrzebowania na produkty krwiopochodne lub przeżycia po OLT. Chociaż system MELD zmniejsza śmiertelność pacjentów znajdujących się na liście oczekujących, nadanie priorytetu najbardziej choremu pacjentowi budzi szereg obaw. Jedną z głównych obaw jest to, że MELD może pogorszyć wyniki po OLT, prowadząc do daremnego przeszczepu. Wiele badań sugeruje, że pacjenci z wysokim wynikiem MELD mają gorsze wyniki po OLT niż pacjenci z niskim wynikiem MELD.

System MELD został przyjęty w prowincji Quebec w lipcu 2009 roku. Wcześniej system alokacji był następujący: pierwszeństwo mieli zaintubowani pacjenci na oddziale intensywnej terapii. Drugim priorytetem byli pacjenci na oddziale intensywnej terapii. Trzecim priorytetem byli pacjenci hospitalizowani, a ostatecznym priorytetem byli pacjenci w domu.

Celem tego badania obserwacyjnego była ocena wpływu przyjęcia systemu MELD do ustalania priorytetów pacjentów na liście oczekujących na OLT na przeżycie 1000 kolejnych przeszczepów wątroby. Przeżycie oceniano na liście oczekujących, miesiąc i rok po przeszczepie. Kolejnym celem było przyjrzenie się utracie krwi i wymaganiom transfuzji po przyjęciu wyniku MELD. Hipoteza była taka, że ​​​​system MELD poprawi wskaźnik przeżycia w oczekiwaniu, ale po OLT będzie gorszy. Utrata krwi i transfuzje mogą być gorsze w przypadku systemu MELD.

METODY

Po zatwierdzeniu przez komisję etyczną Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (15.113) i rejestracji na stronie Clinical Trials.gov przeprowadzono nieeksperymentalne badanie porównawcze. Przebadano 1000 kolejnych przeszczepów wątroby. Ustalanie priorytetów dla pierwszych 300 OLT było w tamtym czasie systemem alokacji Quebecu. Ostatnie 700 OLT otrzymało priorytety zgodnie z systemem MELD (od 9 lipca 2009).

Protokół zabiegu:

Ośmiu chirurgów wątroby i dróg żółciowych wykonało wszystkie OLT, a ponad 25 anestezjologów było zaangażowanych w cały okres badania. U wszystkich pacjentów wystandaryzowano monitorowanie, podobnie jak technikę znieczulenia (kaniula tętnicza, cewnik do tętnicy płucnej, sufentanyl, propofol, rokuronium, desfluran). Wobec braku niekontrolowanych krwawień zaburzenia krzepnięcia nie były korygowane przed przeszczepieniem ani w jego trakcie. Nie podawano świeżo mrożonego osocza (FFP), płytek krwi ani krioprecypitatu, a zamiast działań profilaktycznych lub zapobiegawczych stosowano podejście „poczekaj i zobacz” jako terapię ratunkową. Wyzwalający poziom Hb dla transfuzji KKCz ustalono na 60-70 g/L. Po opanowaniu utraty krwi podjęto próbę rozpoczęcia transfuzji krwinek czerwonych. W obecności rozproszonego sączenia (jakikolwiek kliniczny dowód krzepnięcia) osocze (10-15 ml/kg) przetaczano, jeśli wartość międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) była wyższa niż 1,5 do 2,0. Przetoczono również płytki krwi (5-10 jednostek), jeśli liczba płytek krwi była mniejsza niż 30 X 109 pl/l, oraz krioprecypitację (5 jednostek), jeśli fibrynogen był niższy niż 1,3-2,0 g/L. Aprotyninę podawano w każdym przypadku przez pierwsze 300 OLT zgodnie z protokołem Hammersmitha (37). Ostatnich 700 OLT otrzymało kwas traneksamowy jako środek antyfibrynolityczny zgodnie z protokołem BART.

Każdy anestezjolog próbował obniżyć ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) przed fazą anhepatyczną o jedną trzecią, stosując restrykcyjne dożylne wlewy płynów, upuszczanie krwi bez uzupełniania objętości lub kombinację obu technik. Flebotomia polegała na pobraniu krwi (z introduktora cewnika do tętnicy płucnej) na początku cas bez wymiany objętości krystaloidów lub koloidów. Kryteriami wykonania flebotomii były: stężenie Hb powyżej 85 g/l oraz prawidłowa czynność nerek. Ilość pobieranej krwi była uzależniona od masy ciała pacjenta (7-10 ml/kg). Upuszczanie krwi przerywano, jeśli ciśnienie tętnicze krwi spadło o więcej niż 20% wartości wyjściowej pomimo podania środka wazopresyjnego (fenylefryny lub noradrenaliny). CVP powoli korygowano po zdjęciu klamry z żyły głównej dolnej, aby uniknąć zastoju w wątrobie. Pobraną wcześniej krew pełną zwracano pacjentowi pod koniec zabiegu lub wcześniej w razie potrzeby. W każdym przypadku z wyjątkiem początkowych 75 OLT zastosowano oszczędzanie komórek (CS).

W każdym zabiegu brało udział dwóch chirurgów. Nie stosowano ani żylno-żylnego pomostowania, ani techniki „piggyback”, z wyjątkiem bardzo nielicznych przypadków, w których zastosowano technikę „piggyback”. Podczas sekcji krwawienie kontrolowano prawie wyłącznie za pomocą elektrokoagulacji i metalowych klipsów.

Wszystkie wątroby pobrano od dawców ze śmiercią mózgu i tam, gdzie były zgodne z ABO-Rh.

Analiza statystyczna Wynik MELD określono dla każdego pacjenta zgodnie z równaniem: 0,957 X Loge kreatyniny mg/dl + 0,378 X Loge bilirubiny mg/dl + 1,120 X Loge INR X 10 (14). Wynik MELD został dostosowany zgodnie z okresem (14). Dane wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe średniej lub jako procent. Analizę statystyczną przeprowadzono stosując odpowiednio test T Studenta, test T Welcha. Test chi-kwadrat służył do porównania odsetków.