ケニアの学校の若者の間で中絶と避妊薬使用の汚名を防ぐための検査前後の介入デザイン (SAC)

今日、中絶は婦人科ケアの中で最も一般的な方法の 1 つです。 時を超えて存在し、地理的な場所を超えて存続しているにもかかわらず、中絶が女性、家族、地域社会、社会に与える影響は、世界中で大きく異なります。 安全な中絶 - 衛生的な環境で訓練を受けた医療提供者によって行われ、特に早期の薬による中絶は、健康上のリスクが少なくなります。 スウェーデン、ルーマニア、ネパール、南アフリカなどの国では、中絶法の自由化が妊産婦死亡率に直接的かつプラスの影響を与えています。 しかし、毎年行われている 4,200 万件の中絶の約半分は安全ではありません。 妊産婦死亡のほぼ 5 人に 1 人が安全でない中絶に起因する可能性があり、100,000 人の出生あたり 500 人以上の女性が安全でない中絶の結果として死亡しています。 特に若者の間で、母体の健康を改善するための介入戦略に投資する必要があります。

最近まで、ケニアでは女性の命を救うためだけに中絶が法的に許可されていましたが、2010 年に採択された新しい憲法により、女性の健康を守るために中絶が可能になりました。 憲法の第 43 条は、リプロダクティブ ヘルス ケアを含むヘルスケア サービスを受ける権利を含む、到達可能な最高水準の健康を享受する権利をすべての人が有するため、リプロダクティブ ヘルスの権利へのアクセスをさらに拡大しています。 しかし、ケニアでは避妊の使用率は低いままです。 その結果、望まない妊娠や安全でない中絶が一般的になり、その多くは合併症のために医療を必要とします。 ケニアの女性が生涯にわたって妊娠関連の原因で死亡する確率は 55 分の 1 であり、出産 10 万回あたり約 360 人の女性が死亡しています。

性教育は一般教育の一部です。 その予防的な性質は、セクシュアリティに関連する悪影響の防止に貢献するだけでなく、生活の質、健康、幸福を改善することもできます. このように、性教育は健康増進全般に貢献しています。 一部の国では、学校での SRE が義務付けられています。たとえば、スウェーデンなどです。 ケニアでは、教師教育において SRE は必須ではありません。 多くの教師は追加のトレーニングを受けますが、このトレーニングは HIV/AIDS に関する教育に焦点を当てています。 Oginga (2014) は、ケニアの教師トレーニング カリキュラムに SRE を組み込み、必須にする必要があると推奨しています。

人権の観点から、望まない妊娠と安全でない中絶が公衆衛生に与える影響については、広範な研究が行われていますが、若者の避妊具の使用と中絶に関するスティグマについてはほとんど研究されていません。 否定的な性別固定観念、女性のセクシュアリティをコントロールしようとする意図、強制的な母性など、中絶のスティグマの原因は、解体可能な社会的構成要素です。 ほとんどの社会における女性の従属的地位は、女性の性と生殖に関する健康と権利 (SRHR) に悪影響を及ぼします。

避妊薬の使用と中絶に関連するスティグマとそれを減らす方法についての研究は不足していますが、そのようなスティグマの発生は多くの国で広く認められています。 その効果を測定するための概念的および方法論的なツールはほとんどありません。 何年もの間、International Planned Parenthood Federation (IPPF) は、パートナー組織とともに、HIV のスティグマに具体的に対処し、これと闘うためのプログラムを実施してきました。 過去 5 年間で、中絶の汚名に対する世界的な注目が高まっています。 このように IPPF は、中絶に関する否定的な信念や態度が安全な中絶サービスへのアクセスと拡大に及ぼす影響に対処するために、その活動を拡大してきました。 中絶のスティグマは、個人やサービス提供者から、地域社会、機関、法律や政策、メディアを含む幅広い公共の言説に至るまで、さまざまなレベルで現れます。

2013 年に、Ipas は個人およびコミュニティ レベルで中絶のスティグマを測定する尺度、スティグマ化態度、信念、行動尺度 (SABAS) を開発し、スティグマを軽減するための介入の開発に情報を提供しました。

プロジェクトの説明 目的と目的

このプロジェクトには、混合方法アプローチ、定性的および定量的な準実験的介入前および介入後のデザインがあります。 その目的は、中絶や避妊具の使用に関連するスティグマがどのような役割を果たしているか、それがどのように表現され、どのように最も効果的に対抗できるかを経験的に判断することです.

第一に、目的は、YFC の医療提供者の間、および中等学校の教師と生徒の間で、中絶に対するスティグマを概念化することです。 第二に、学校ベースの介入が、通常の基準と比較して、中絶および避妊薬の使用に対する偏見を減らし、性的に活発な中学生の間で避妊薬の使用を増加させるかどうかを判断する.

方法論 人工妊娠中絶をめぐる社会的および政治的敏感さは、その発生率と関連する偏見を測定するための質の高い研究を実施することを非常に困難にし、結果に自動的に偏りをもたらします. 提供者の調査も、多くの理由で問題があります。たとえば、安全な中絶が明らかな理由 (訴追の恐れ) で違法である国などです。 したがって、研究者は、質的および量的アプローチ (データの三角測量) を使用して、中絶と避妊具使用の偏​​見を概念化し、発生率を推定および検証することを選択しました。

設計: I) フォーカス グループ ディスカッション (FGD) による定性的アプローチ、および II) 介入前および介入後の定量的準実験研究デザイン、介入学校とマッチド コントロール学校での生徒の態度の比較が使用されます。 ツール: SABA スケールを使用して、ベースライン (テスト前) およびテスト後 1 か月および 12 か月での態度と行動を評価します。 一次アウトカム: 中絶-スティグマ。 副次的結果：避妊使用の偏見。

設定: キスム郡の準都市集落にある可能性のある学校は、調査場所、規模、および学業基準 (公立学校) に従って特定されます。 学校は名前のアルファベット順に並べられ、Kismu Medical and Educational Trust (KMET) の IT アシスタントによって統計コンピューター ソフトウェアにインポートされます。 ソフトウェアは、スティグマ軽減介入を 1 つの学校に割り当てるための割り当てスケジュールをランダムに生成し、もう 1 つの学校を対照学校として運営します。 この地域はキリスト教の宗教、ルオ族、ルヒャ族、キシイ族が優勢であり、社会経済的地位 (SES) が低いことは、地域の特徴を反映しています。

参加者: I) YFC のサービス提供者 (n=12)、中等学校の教師 (n=16)、男女混合の FGD に参加予定、生徒 (女性 n=10、男性 n=10)、および II) 中等教育機関14 歳から 20 歳までの学生 (n=男子 200 人、女子 200 人) は介入ユニットに含まれ、ほぼ同数がコントロール ユニットに含まれます。

測定: Stigmatizing Attitudes, Beliefs and Actions Scale (SABAS) は、個人およびコミュニティ レベルで中絶に対するスティグマを測定するために設計されたツールです。 2013 年に作成された 57 項目の器具が事前にテストされ、531 人 (ガーナで n=250、ザンビアで n=281) に投与されました。 すべての分析は、Stata IC/11.2 を使用して完了しました。 SABAS は、中絶のスティグマの 3 つの重要な側面を捉えています。それは、否定的なステレオタイプ (8 項目)、差別と排除 (7 項目)、および潜在的な伝染 (3 項目) です (1)。 IPPF は、2014 年パッカード財団の中絶スティグマ プロジェクトの開始時と終了時に、ベニン、ブルキナファソ、インド、パキスタンのプロジェクト地域のコミュニティ メンバーの間で中絶に対するスティグマを測定するために、Ipas によって開発されたスティグマ化態度、信念、行動尺度 (SABAS) を採用しました。 2016年。 SABAS の応答カテゴリには、「強く同意しない」から「強く同意する」までのリッカート形式があり、各応答には 1 ～ 5 の範囲の値が割り当てられます。 このツールは、いくつかの方法で使用できます。たとえば、スティグマ削減介入におけるベースラインおよび/またはエンドラインのデータ収集として、または個人および/またはコミュニティ レベルでの短期的な変化を測定するための「事前および事後テスト」として使用できます。 SABA ツールは、この設定のコンテキストにツールを適応させるためにさらに変更されます。 さらに、少女に関するジェンダーの固定観念、避妊具の使用、および最後の性交における誤解 (コンドームの使用を含む) (はい/いいえ) を対象とした新しい質問が起草されます。 これらの質問は、プロバイダー、教師、学生と協力して作成されます。調査 I (FGD)。 この適合したツールは、グループ レベルと個人レベルの両方で短期的および長期的な変化を測定するために、ベースライン (プレテスト) と 1 か月および 12 か月のポスト テストで使用されます。

分析とサンプルサイズの計算: 研究 I) のデータは、避妊および中絶に関連する偏見を調査するためのガイドに従って定性的に分析されます。 研究Ⅱ）。 サンプル サイズは、95% CI (α=0.05) を使用して、25% のスティグマの減少 (片側 t 検定) を識別するために考慮されます。 サンプル サイズは約 1,200 と予備的に計算され、2 つの学校は最低 400 人の生徒を持つ 4 つの男女混合キリスト教学校の地域サンプル フレームから抽出されたため、恣意的に導き出されました (調査場所、SES、および学業基準による同様の学校)。 ）。 ただし、スケールの最初の検証では、サンプル サイズ (n = 300/学校) は、スケール項目ごとに最低 10 人の回答者 (5/性別) の原則に基づいており、脱落率は 20% でした。介入に参加したが、学校を卒業するため、1年後にフォローアップする予定がなかった最終学年の学生のフォローアップに対するさらなる損失（〜30％）。

介入の結果は、Shellenberg et al (2013) に従って定量的に分析されます。 SABAS のスコアが高いほど、より汚名を着せる態度と信念を表します。 スティグマを表すものについて、あらかじめ決められたカットオフやしきい値はありません。 結果は、スコアを連続変数として使用するか、コンテキスト/設定に適したカットオフを作成するかを示します。 連続変数の場合、反復測定 ANOVA (PASW 20.0)、有意な p 値 > 0.05 を使用して介入効果を分析します。 被験者内要因: 時間。 被験者間因子: 介入 vs. コントロール。 従属変数: SABAS の態度、信念、および行動項目。

倫理的考慮事項 倫理的クリアランスは、プロジェクト開始前に承認のための提案を検討する、キスムの JOOTRH/CDC、研究および倫理当局から受領されます。 すべての参加者は、書面による同意を与えるよう求められます。 18歳未満の参加者については、保護者の同意と教育省の承認を得ます。 同意書はスワヒリ語に翻訳され、正確な翻訳を保証するために英語に翻訳されます。 参加者には、何の影響もなくいつでも参加を取り消すことができることが通知されます。 研究チームは、形式に関係なく、すべての研究データが安全に保管され、定期的にバックアップまたはコピーされることを保証します。 すべてのデータは、国内法およびガイドラインに従って処理されます。 研究チームのメンバーである Edwin Were 教授は、地域の倫理委員会のメンバーでもあり、国内の法律とガイドラインに従って、この研究の倫理的側面を概説します。

プロジェクトチームと協力者 カロリンスカ大学病院のKristina Gemzell-Danielsson教授は、カロリンスカ研究所の産婦人科のWHO協力センターの研究グループの責任者であり、人間の生殖に関する国際無作為対照試験の実施から豊富な経験を持っています。 カロリンスカ研究所のエリザベス・ファクセリド教授とホグスコーラン・ダーラナ准教授のマリー・クリングバーグ・オールビンは、国際的な介入および施設ベースの研究の長い経験を持っています。 申請者の Marlene Makenzius は、スウェーデンの女性と男性の人工妊娠中絶に関する研究 (ウプサラ大学)、国家レベルでの公衆衛生政策の分析 (スウェーデン国立公衆衛生局)、YFC での助産師としての実務経験を持っています。現在、キスムで中絶後のケア プロジェクトを監視しています (RCT 研究)。

次のケニアの研究者がプロジェクトに参加します: Monica Oguttu、PhD RNM、KMET の責任者、Sam Owoko、KMET のプログラム マネージャー、現在、男性参加型プロジェクトと小学校での STI/HIV 介入に関与している Dr. Paul Mitei Obs/Gyn プラクティショナーおよびトレーニングの専門家であり、豊富な経験を持ち、PAC 研究にも携わっています。現在は KCH Obs/Gyn です。 キャロライン・ニャンダット、助産師/看護師、KMET のコーディネーター、現在は YFC の品質開発に携わっているエドウィン・ウェアは、エルドレットのモイ大学のリプロダクティブ・ヘルスの教授であり、臨床サービスの提供と臨床試験の管理に長い経験があり、地元の病院でも勤務しています。倫理委員会。 Theresa Mary Awuor、助産師看護師、BscN、博士課程の学生、リーダーシップの経験を持ち、現在は、米国の大学とアフリカの大学のコンソーシアムである Afya Bora と呼ばれるアフリカの大学とのテクニカル ワーキング グループ - グローバル ヘルス リーダーシップのメンバーです。 KMETのデータ係。

プリンシプル・インヴェスティゲーター スウェーデンのマレーネ・マケジウスとケニアのモニカ・オグツ。

ケニアにおける重要性 安全でない中絶による合併症は、ケニアの女性の健康に深刻な脅威をもたらし続けています。 2012 年には、120,000 人近くの女性が安全でない中絶に起因する合併症のために医療施設で治療を受けました。これは、2012 年の出生 100 件あたり 30 件の人工妊娠中絶の割合に相当します。 安全でない中絶による重篤な合併症は、10～19 歳の女性の間で最も一般的でした。 中絶後のケアを求める女性の 70% 以上が、妊娠前に避妊法を使用していませんでした。 研究者は、この研究の潜在的な利益は、個人レベルだけでなくコミュニティ レベルでも高いと考えています。 参加者はまた、介入が避妊の使用を対象としており、したがって望まない妊娠を減らす可能性があるため、利益を得る可能性があります. 望まない妊娠は、若者（特に女性）の学校教育、健康、社会的地位、将来の仕事の機会を損なう。 したがって、若者は中絶の偏見を減らし、避妊具の使用を増やすことで恩恵を受けるでしょう。 さらに、キスムでは、この研究は

• 中等学校の通常のカリキュラムの一部として SRH を奨励する。
• 健康を求める実践と女性のリプロダクティブ・ヘルスへの男性の関与を奨励する。
• 学生の避妊具使用へのアクセスを増やす。
• コミュニティの代表者を特定し、権限を与える。安全でない中絶や避妊具の使用率の低さの問題について地域社会の意識を高め、影響を与えるために、学校や教会の指導者、一般向けの公開会議 (Baraza)
• 安全でない中絶の防止における知識と実践の間のギャップを軽減するための、国際的、国内的、地域的な研究関係者と主要な NGO の間の環境と能力の確立。
• プロジェクト内の女性が、地方および地域の学術的能力の開発を促進する研究訓練を受けることができるようにする。
• 研究におけるジェンダー平等の視点を意識させる。