Un diseño de intervención previa y posterior a la prueba para prevenir el aborto y el estigma del uso de anticonceptivos entre jóvenes escolares en Kenia (SAC)

Hoy en día, el aborto es una de las prácticas más comunes dentro de la atención ginecológica. A pesar de su existencia a lo largo del tiempo y su persistencia a lo largo de la ubicación geográfica, el impacto del aborto en las mujeres, las familias, las comunidades y las sociedades difiere mucho en todo el mundo. Abortos seguros: realizados por proveedores capacitados en entornos higiénicos y, en particular, los abortos médicos tempranos conllevan menos riesgos para la salud. En países como Suecia, Rumania, Nepal y Sudáfrica, la liberalización de las leyes de aborto ha tenido un impacto directo y positivo en la mortalidad materna. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los 42 millones de abortos que se realizan cada año no son seguros. Casi una de cada cinco muertes maternas puede atribuirse al aborto inseguro, y más de 500 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos mueren como consecuencia de abortos inseguros. Existe una necesidad inherente de invertir en estrategias de intervención para mejorar la salud materna, especialmente entre los jóvenes.

Hasta hace poco, el aborto solo estaba legalmente permitido en Kenia para salvar la vida de una mujer, pero una nueva constitución adoptada en 2010 hace que el aborto esté disponible para proteger la salud de la mujer. El artículo 43 de la constitución amplía aún más el acceso a los derechos de salud reproductiva, ya que toda persona tiene derecho al más alto nivel posible de salud, lo que incluye el derecho a los servicios de atención médica, incluida la atención de la salud reproductiva. Sin embargo, el uso de anticonceptivos sigue siendo bajo en Kenia. En consecuencia, los embarazos no deseados y los abortos inseguros son comunes, muchos de los cuales requieren atención médica por complicaciones. Una mujer keniata tiene una posibilidad entre 55 de morir por causas relacionadas con el embarazo a lo largo de su vida, y mueren unas 360 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos.

La educación sexual es parte de la educación general. Su carácter preventivo no solo contribuye a la prevención de consecuencias negativas vinculadas a la sexualidad, sino que también puede mejorar la calidad de vida, la salud y el bienestar. De esta manera, la educación sexual contribuye a la promoción de la salud en general. En algunos países la SRE en la escuela es obligatoria, como por ejemplo en Suecia. En Kenia, SRE no es obligatorio en la formación docente. Muchos maestros reciben capacitación adicional, aunque esta capacitación se enfoca en la enseñanza sobre el VIH/SIDA. Oginga (2014) recomienda que SRE se incorpore y sea obligatorio en el plan de estudios de formación docente en Kenia.

Si bien una extensa investigación ha investigado las consecuencias para la salud pública del embarazo no deseado y el aborto inseguro desde una perspectiva de derechos humanos, hay poca investigación sobre el estigma relacionado con el uso de anticonceptivos y el aborto entre los jóvenes. Las causas del estigma del aborto, como los estereotipos de género negativos, la intención de controlar la sexualidad femenina, la maternidad obligatoria, son construcciones sociales que se pueden deconstruir. El estatus subordinado de las mujeres en la mayoría de las sociedades tiene implicaciones negativas para la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres (SDSR).

Aunque falta investigación sobre el estigma relacionado con el uso de anticonceptivos y el aborto y cómo se puede reducir, la ocurrencia de dicho estigma es ampliamente reconocida en muchos países. Existen pocas herramientas conceptuales y metodológicas para medir sus efectos. Desde hace muchos años, la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), junto con organizaciones asociadas, ha implementado programas para abordar y combatir específicamente el estigma del VIH. En los últimos cinco años ha aumentado la atención mundial sobre el estigma del aborto. Por lo tanto, IPPF ha ampliado su trabajo para abordar el impacto que tienen las creencias y actitudes negativas sobre el aborto en el acceso y la ampliación de los servicios de aborto seguro. El estigma del aborto se manifiesta en muchos niveles, desde individuos y proveedores de servicios hasta comunidades, instituciones, leyes y políticas, y un discurso público más amplio, incluidos los medios de comunicación.

En 2013, Ipas desarrolló una escala para medir el estigma del aborto a nivel individual y comunitario, la Escala de actitudes, creencias y acciones estigmatizantes (SABAS), para informar el desarrollo de intervenciones para mitigar el estigma.

DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO Propósito y objetivos

Este proyecto tiene un enfoque de métodos mixtos, un diseño cualitativo y cuasi-experimental cuasi-experimental antes y después de la intervención. El propósito es determinar empíricamente qué papel juega el estigma relacionado con el aborto y el uso de anticonceptivos, cómo se expresa y cómo se puede contrarrestar de manera más efectiva.

En primer lugar, el objetivo es conceptualizar el estigma del aborto, entre los proveedores de atención médica en YFC, y entre los maestros y estudiantes de las escuelas secundarias. En segundo lugar, determinar si una intervención basada en la escuela, en comparación con los estándares habituales, disminuirá el estigma del aborto y el uso de anticonceptivos y aumentará el uso de anticonceptivos entre los estudiantes de secundaria sexualmente activos.

METODOLOGÍA La sensibilidad social y política que rodea al aborto inducido hace que sea muy difícil realizar investigaciones de alta calidad para medir su incidencia y el estigma relacionado, lo que automáticamente introduce sesgos en el resultado. Las encuestas de proveedores también son problemáticas por varias razones, como por ejemplo en países donde el aborto seguro es ilegal por razones obvias (temor al enjuiciamiento). Por lo tanto, los investigadores optaron por utilizar enfoques cualitativos y cuantitativos (triangulación de datos) para conceptualizar el aborto y el estigma del uso de anticonceptivos, y para estimar y validar la incidencia.

Diseño: I) se utilizará un enfoque cualitativo con discusiones de grupos focales (FGD), y II) un diseño de estudio cuasi-experimental cuantitativo antes y después de la intervención, que compara las actitudes de los estudiantes en las escuelas de intervención y las escuelas de control emparejadas. Herramienta: la escala SABA se utilizará para evaluar las actitudes y el comportamiento al inicio (prueba previa) y después de la prueba al mes y 12. Resultado primario: Aborto-estigma. Resultado secundario: Estigma por el uso de anticonceptivos.

Entornos: Las escuelas potenciales en asentamientos semiurbanos en el condado de Kisumu se identificarán de acuerdo con el sitio de estudio, el tamaño y los estándares académicos (escuelas públicas). Las escuelas se ordenarán alfabéticamente por nombre y un asistente de TI en Kisumu Medical and Educational Trust (KMET), Kisumu, las importará a un software informático estadístico. El software generará aleatoriamente el cronograma de asignación para la asignación de la intervención de reducción del estigma a una escuela y otra para operar como escuela de control. Esta área tiene un predominio de las religiones cristianas, los grupos étnicos Luo, Luhya y Kisii, y el bajo nivel socioeconómico (NSE) refleja el perfil regional.

Participantes: I) Proveedores de servicios (n=12) en YFC, profesores de secundaria (n=16) y participarán en FGD mixtos de género y estudiantes (mujeres, n=10; hombres, n=10) y II) secundaria escolares entre 14 y 20 años (n=200 estudiantes varones; 200 estudiantes mujeres), serán incluidos en la unidad de intervención, y aproximadamente el mismo número en la unidad de control.

Mediciones: La Escala de Actitudes, Creencias y Acciones Estigmatizadoras (SABAS) es una herramienta diseñada para medir el estigma del aborto a nivel individual y comunitario. En 2013 se creó un instrumento de 57 ítems, se probó previamente y se administró a 531 personas (n=250 en Ghana y n=281 en Zambia). Todos los análisis se completaron utilizando Stata IC/11.2. SABAS captura tres dimensiones importantes del estigma del aborto: estereotipos negativos (8 ítems), discriminación y exclusión (7 ítems) y contagio potencial (3 ítems) (1). IPPF adaptó la Escala de actitudes, creencias y acciones estigmatizantes (SABAS) desarrollada por Ipas para medir el estigma del aborto entre los miembros de la comunidad en las áreas del proyecto en Benin, Burkina Faso, India y Pakistán al comienzo y al final del proyecto de estigma del aborto de la Fundación Packard 2014- 2016. Las categorías de respuesta en SABAS tienen un formato Likert desde "totalmente en desacuerdo" hasta "totalmente de acuerdo" y a cada respuesta se le asigna un valor que va del 1 al 5. La herramienta se puede utilizar de varias maneras: por ejemplo, como recopilación de datos de línea de base y/o final en intervenciones de reducción del estigma o como una "prueba previa y posterior" para medir el cambio a corto plazo a nivel individual y/o comunitario. La herramienta SABA se modificará aún más para adaptar la herramienta al contexto de este entorno. Además, se redactarán nuevas preguntas dirigidas a los estereotipos de género relacionados con las niñas y el uso de anticonceptivos y conceptos erróneos (incluido el uso de condones) en la última relación sexual (sí/no). Estas preguntas se redactarán en colaboración con proveedores, profesores y alumnos, estudio I (FGD). Esta herramienta adaptada se utilizará al inicio (pre-test) y post-test a 1 y 12 meses, para medir el cambio a corto y largo plazo tanto a nivel grupal como individual.

Análisis y cálculo del tamaño de la muestra: los datos del Estudio I) se analizarán cualitativamente de acuerdo con la guía para explorar el estigma relacionado con los anticonceptivos y el aborto. Estudio II). El tamaño de la muestra se tendrá en cuenta para identificar una reducción del estigma del 25 % (prueba t unilateral), utilizando un IC del 95 % (α=0,05). El tamaño de la muestra se calculó preliminarmente en aproximadamente 1200 y se derivó arbitrariamente ya que las 2 escuelas se extrajeron de un marco de muestra regional de cuatro escuelas cristianas mixtas de género con un mínimo de 400 estudiantes (escuelas similares según el sitio de estudio, SES y estándares académicos). ). Sin embargo, para la validación inicial de las escalas, el tamaño de la muestra (n = 300/escuela) se basó en el principio de un mínimo de diez encuestados (5/género) por ítem de la escala, y con una tasa de abandono del 20 %. y una pérdida adicional en el seguimiento de los estudiantes del último año que participaron en la intervención, pero que no estaba previsto que fueran objeto de seguimiento al año, ya que habrán dejado la escuela (~30 %).

El resultado de la intervención se analizará cuantitativamente según Shellenberg et al (2013). Una puntuación más alta en el SABAS representa actitudes y creencias más estigmatizantes. No existe un límite o umbral predeterminado para lo que representa el estigma. Los resultados nos guiarán si usamos los puntajes como variables continuas o si creamos puntos de corte que sean apropiados para el contexto/entorno. Para las variables continuas, el efecto de la intervención se analizará mediante ANOVA de medidas repetidas (PASW 20,0), valor de p significativo > 0,05. Factor intra-sujetos: tiempo. Factor entre sujetos: intervención vs. control. Variable dependiente: ítems SABAS actitudes, creencias y acciones.

CONSIDERACIONES ÉTICAS La autorización ética se recibe de JOOTRH/CDC en Kisumu, autoridad de investigación y ética que revisará la propuesta para su aprobación antes de que comience el proyecto. A todos los participantes se les pedirá que den su consentimiento por escrito. Para los participantes menores de 18 años, obtendremos el consentimiento de los padres y la aprobación del Ministerio de Educación. Los formularios de consentimiento se traducirán al idioma kiswahili y se volverán a traducir al inglés para garantizar una traducción precisa. Se informará a los participantes que pueden retirarse de la participación en cualquier momento sin ninguna consecuencia. El equipo de investigación se asegurará de que todos los datos de la investigación, independientemente del formato, se almacenen de forma segura y se realicen copias de seguridad o copias con regularidad. Todos los datos serán tratados de acuerdo con las leyes y directrices nacionales. El profesor Edwin Were, miembro del equipo de investigación, también es miembro de un comité de ética regional y revisará los aspectos éticos de este estudio, de acuerdo con las leyes y directrices nacionales.

EQUIPO DEL PROYECTO Y COLABORADORES Profesora Kristina Gemzell-Danielsson, Hospital Universitario Karolinska, jefa del grupo de investigación en el centro colaborador de la OMS en el departamento de Obstetricia y Ginecología, Karolinska Institutet tiene una amplia experiencia en la realización de ensayos de control aleatorios internacionales dentro de la Reproducción Humana. Profesora Elisabeth Faxelid, Karolinska Institutet y profesora asociada Marie Klingberg-Allvin, Högskolan Dalarna tiene una larga experiencia en investigación internacional basada en intervenciones e instalaciones. La solicitante, Marlene Makenzius, tiene experiencias previas de investigación relacionada con el aborto inducido entre mujeres y hombres suecos (Universidad de Uppsala), análisis de Políticas de Salud Pública a nivel nacional (La Agencia Nacional de Salud Pública, Suecia), trabajo práctico como partera en YFC y actualmente han monitoreado un proyecto de atención post-aborto en Kisumu (estudio RCT).

Los siguientes investigadores de Kenia participarán en el proyecto: Monica Oguttu, PhD RNM, Directora de KMET, Sam Owoko, Gerente de programa en KMET, actualmente involucrado en un proyecto de participación masculina y una intervención de ITS/VIH en escuelas primarias, Dr. Paul Mitei Obs/Gyn practicante y experto en capacitación con vasta experiencia y también involucrado en el estudio PAC, actualmente KCH Obs/Gyn. Caroline Nyandat, partera/enfermera, coordinadora de KMET, actualmente involucrada en el desarrollo de calidad en un YFC, Edwin Were, es profesor de Salud Reproductiva en la Universidad Moi en Eldoret, con una larga experiencia en la prestación de servicios clínicos y la gestión de ensayos clínicos y también sirve en un local Comité de Ética. Theresa Mary Awuor, enfermera partera, BscN, estudiante de doctorado, experiencia en liderazgo actualmente miembro del Technical working Group-Global Health Leadership con un consorcio de universidades en los Estados Unidos de América y universidades africanas llamado Afya Bora, y Beatrice Otieno, empleado de datos en KMET.

INVESTIGADORAS PRINCIPALES Marlene Makenzius de Suecia y Monica Oguttu de Kenia.

IMPORTANCIA EN KENIA Las complicaciones del aborto inseguro siguen representando una grave amenaza para la salud de las mujeres de Kenia. Cerca de 120.000 mujeres recibieron atención en establecimientos de salud por complicaciones derivadas de abortos inseguros en 2012, lo que corresponde a una tasa de aborto inducido de 30 abortos por cada 100 nacimientos en 2012. Las complicaciones graves de los abortos inseguros fueron más comunes entre las mujeres de 10 a 19 años. Más del 70% de las mujeres que buscan atención post-aborto no usaban un método anticonceptivo antes de quedar embarazadas. Los investigadores creen que el beneficio potencial de este estudio es alto tanto a nivel comunitario como individual. Los participantes también pueden beneficiarse ya que la intervención se enfoca en el uso de anticonceptivos y, por lo tanto, puede reducir los embarazos no deseados. El embarazo no deseado socava la educación, la salud, el estatus social y las oportunidades futuras de trabajo de los jóvenes (especialmente de las mujeres). Por lo tanto, los jóvenes se beneficiarán de la reducción del estigma relacionado con el aborto y del aumento del uso de anticonceptivos. Además, en Kisumu este estudio se

• Fomentar la SSR como parte del currículo regular en las escuelas secundarias.
• Fomentar la participación de los hombres en las prácticas de búsqueda de salud y la salud reproductiva de las mujeres.
• Aumentar el acceso al uso de anticonceptivos entre los estudiantes.
• Identificar y empoderar a los representantes de las comunidades; líderes escolares y de la iglesia, y reuniones abiertas para el público (Baraza), para sensibilizar e influir en las comunidades sobre los problemas del aborto inseguro y el bajo uso de anticonceptivos.
• Establecimiento de entornos y capacidades entre actores de investigación internacionales, nacionales y regionales y ONG líderes para mitigar la brecha entre el conocimiento y la práctica en la prevención de abortos inseguros.
• Permitir que las mujeres dentro del proyecto reciban capacitación en investigación que facilitará el desarrollo de la competencia académica local y regional.
• Crear conciencia sobre la perspectiva de igualdad de género en la investigación.