胸骨切開後の疼痛管理のための両側連続脊柱起立筋ブロック

局所麻酔、特に小児局所麻酔は、適切な周術期のオピオイド投与であっても長期的に重大な悪影響を及ぼす可能性があるという認識の高まりにより、かなりの緊急性を持って急速に発展している麻酔診療の下位分野です。

局所麻酔薬は、追加の患者リスクを最小限に抑えながら、選択された皮膚分節に的を絞った継続的な鎮痛を提供できるため、単一施設における非心臓外科患者に対するオピオイド節約術中および術後疼痛管理計画の日常的な構成要素となっています。 全体的なオピオイド曝露を減らす（そして、オピオイドに対する長期の生理学的および行動的依存のリスクを潜在的に減らす）という想定上の利点に加えて、局所麻酔薬により、選択した手術後の早期抜管、集中治療室（ICU）滞在の短縮、入院患者の短縮が可能になる可能性があります。入院、早期の動員、消化器合併症の減少、患者とケアチームの満足度スコアの向上。

歴史的に、ほとんどの患者は手術中に薬理学的に抗凝固療法を受けており、出血のリスクが高いため、心臓手術では局所麻酔薬は避けられてきました。 これは、小児心臓外科患者の多くが術後長期間挿管されたままであるため、神経軸性局所麻酔下で信頼できる神経学的検査を受けられない可能性があり、認識できない出血に関連した後天性神経学的欠損を引き起こす可能性があるため、特に懸念すべきことです。 。

最近、脊柱起立筋ブロック (ESB) は、前胸部および腹部の数多くの処置後の鎮痛を目的として人気が高まっています。 この単純な筋膜界面ブロックは、片側の胸壁および/または腹壁の鎮痛を確実に提供できます。 これは、片側開胸術、片側肋骨骨折、片側腹部切開の管理、そして最も注目すべきは両側に適用した場合の胸骨切開後の痛みの管理に効果的なブロックとして、多くの症例報告や症例シリーズに記載されています。 ESB に関連する新しい症例レポートやシリーズはほぼ毎週発行されており、心臓外科応用に特化した原稿の数も増えています。 実際、多数のランダム化対照試験で、成人患者の心臓手術後の疼痛に対する両側脊柱起立筋面ブロック（BESB）の鎮痛効果を従来の治療法と比較して調査しており、最近（2018～2019年）に有望な結果が発表されました。

圧縮性の解剖学的空間における筋膜面ブロックとして、ESB は抗凝固療法を受けた (または最近抗凝固療法を受けた) 患者において安全であると考えられています。 BCH では、神経軸索（例: 硬膜外ブロック）および神経軸傍ブロック（すなわち、 傍脊椎）神経ブロック、この状況では主に禁忌です。 さらに、装着の比較的容易さ、明らかな有効性および安全性プロファイルを考慮すると、胸部、腹部、および胸腹部の幅広い処置を受ける患者にとって、ますます標準的な選択肢となりつつあります。

研究者らは最近、胸骨切開に基づく手術を受けている小児心臓外科集団に対してこれらのブロックを両側に実施する可能性を調査した(IRB-P00031524)。 この 10 人の患者による試験的実験の結果、研究者らは、これらのブロックの実施が技術的に実行可能であり、必要な手術時間は 30 分以内であり、既知の合併症は発生しないことを発見しました。 さらに、データは、脊柱起立筋群では最初の 48 時間でレスキューオピオイドの必要量が約 25% 減少することを示唆しました (p=0.048)。

小児心臓集団におけるこのブロックの有効性を最もよく評価するには、盲検、ランダム化、対照試験が理想的です。 しかし、無作為化が困難である可能性があり、盲検化が不可能であるという事実を考慮すると、研究者らは現時点では観察的前向きコホート研究が最も適切であると考えている。

そのため、研究者らは、胸骨切開による心臓手術を受ける患者を対象に、標準治療による疼痛管理（全身性オピオイド療法）を受けた対照群と比較して、BESBの有効性を比較することを単群非盲検介入研究によって評価することを提案している。主要結果として、アヘン剤相当物としてレンダリングされた救出鎮痛要求量を、術後12、24、および48時間、および術後72時間と96時間の両方に先行する24時間として比較する。 「有効性」は、15%の差として定義される臨床的有意性の閾値として考慮されます)。 主要評価項目に加えて、挿管期間、ICU滞在期間、疼痛スコア中央値、PONV（術後の吐き気と嘔吐、0～6時間、6～12時間および全体）の発生率、動員までの時間、有害事象を評価する予定です。これらのグループ間のイベント。 ベースラインの睡眠や活動状態への復帰、自宅での鎮痛剤の必要量など、標準的な臨床フォローアップツールから収集された術後データも比較されます。 さらに、研究者らは、BESB グループのみを対象に、周術期中にスマート ウォッチ (Fitbit™ ) を使用して睡眠と活動の質を評価する予定です。