さようならハルトマン裁判: ハルトマンの処置の 100 年

左側の外科的急性結腸疾患 (汎発性腹膜炎を伴う穿孔性憩室炎、結腸穿孔、大腸閉塞、結腸癌の穿孔または閉塞、虚血性大腸炎、腹部外傷) は依然として生命を脅かす状態であり、緊急の外科的介入が必要です。

保護回腸瘻の有無にかかわらず一次吻合が実行可能であることを示すいくつかの無作為化試験が公開されているにもかかわらず、相反する結果を伴う腹腔鏡下洗浄の無作為化試験、Hartmann の手順は、1921 年に直腸上部の治療のための腹会陰切除に代わるものとして初めて説明されました。腫瘍、まだ世界中の多くの病院で行われています。 これは、長年にわたり、緊急時の急性憩室炎および結腸穿孔の最も一般的な処置であり続けています。 Hartmann の手順は、重症患者にとって安全です。しかし、そのような患者の腸の連続性を回復することは、高い罹患率と関連していることが多く、患者の大部分 (最大 50%) が永続的なストーマを残しています。

Hartmann プロシージャ」は、周術期の罹患率と死亡率を減らすことを目的とした、迅速かつ簡単な外科技術です。 この技術はしばしば若い外科医によって行われます。 実際、好ましくない局所状態 (Hinchey IV 腹膜炎) や、血行動態が不安定なためにより根治的な切除を中止しなければならないなどの理由で、連続性の回復が危険な状況では、エンドコロストミーが必要になる場合があります。 手術時の吻合は、Hartmann の手順の代替アプローチですが、このアプローチの安全性について懸念がありました。

過去 10 年間で、Hartmann の手順は再評価され、さまざまな研究の結果 [LADIES 試験の DIVA 部門。 DIVERTI 研究; Halim et al] は、Hartmann 手術群の患者と比較して、一次吻合群の患者の方がストーマのない患者が多いことを示しました。

いくつかの研究では、主要な術後合併症または術後死亡率において、一次吻合術とハルトマン法を施行した患者の間で違いは観察されていません。 Hartmann の手順反転は、保護された一次吻合後のストーマ反転よりも深刻な術後合併症のリスクが高いことに関連していました。 結腸直腸癌の緊急事態の管理は困難です。 WSES ガイドラインでは、回腸造瘻の有無にかかわらず、吻合を伴う穿孔切除の場合に推奨されています。 Hartmann の手順は、結腸直腸癌閉塞患者の周術期罹患率を低下させることなく、総入院期間の延長と複数回の手術の必要性に関連しているように見えるため、単純な人工肛門よりも優先されるべきです。 他の危険因子がない場合、合併症のない悪性左側大腸閉塞には一次吻合を伴う切除が優先されるべきである。 外科的リスクの高い患者は、ハルトマン法でより適切に管理されます一次吻合術を支持する証拠が増えており、最近の臨床診療ガイドラインでは、穿孔性憩室炎または穿孔性 S 状結腸癌の有効な治療選択肢として一次吻合術が含まれているにもかかわらず、外科医は吻合術の実施に消極的です。 さらに、敗血症患者の術後経過は予測不可能であり、術中に推定することは非常に困難です。

化膿性または糞便汚染の設定では、ほとんどの外科医はハートマンの手順を選択して、吻合部の漏れに関する法的懸念も排除します。 これらの手順のほとんどは、おそらく最高の結腸直腸の専門知識が吻合に関する意思決定に欠けている通常の勤務時間外に実行されることに注意することが重要です.

主な研究目的:

1. 左側結腸の急性外科疾患（化膿性腹膜炎または糞便性腹膜炎を伴う穿孔性憩室炎、結腸癌の穿孔閉塞、虚血性大腸炎、腹部外傷）の緊急時におけるハルトマンの手技の役割と、さまざまなレベルの患者で一般的に行われる手術の種類を評価すること。ケア病院。
2. 一次吻合を伴う結腸切除の代わりにハルトマン法を選択する際にどの要因が寄与するかを調査する (病院の特性、外科医の経験、手術時間、患者の年齢、合併症など) 研究デザイン: 国際多施設共同前向きコホート研究。 研究対象：緊急時に手術が必要な左側結腸急性外科疾患の成人患者（化膿性または糞便性腹膜炎を伴う穿孔性憩室炎、結腸癌穿孔閉塞、虚血性大腸炎、腹部外傷）。