心臓手術におけるマルチモーダル鎮痛剤とオピオイド鎮痛剤の比較 (MONDAY)

胸骨切開によって行われる成人の心臓手術は、中等度から重度の急性の術後疼痛を伴います。 術後の痛みは回復期間が長くなる主な原因であり、集中治療室 (ICU) にいる外科患者の主な懸念事項の 1 つです。 この痛みは多因性かつ多焦点性です。切開、術中組織の圧排と切開、壁側胸膜の外科的操作、肋骨後部脱臼または骨折、腕神経叢損傷の可能性、胸腔管の挿入と伏在静脈および内乳房動脈の採取によって引き起こされる可能性があります。

心臓手術における術後疼痛に対する最も一般的な鎮痛スキームは、患者または看護師が制御する送達システムを使用した、ボーラスによる静脈内オピオイドに基づいています。 オピオイドが痛みに有益な効果があることは疑いありませんが、オピオイドには用量に関連した副作用があり、その中には「過剰な」鎮静、イレウス、尿閉、吐き気、嘔吐、そう痒症、精神錯乱、抜管時間の延長につながる呼吸抑制などが含まれます。 。

過去数十年間、心臓以外の手術における急性術後疼痛を治療するための集学的疼痛プロトコルの価値について多くの論文が書かれてきました。 これはオピオイドの用量と副作用を減らすためだけではありません。 中枢と末梢の両方の痛みのメカニズムをブロックすることで、患者の苦痛が最も少なく、術後の痛みを増大させる中枢神経の過剰興奮が最小限に抑えられ、急性痛から慢性痛への変化が最小限に抑えられる聖なる痛みを見つけることが目的です。最小限に抑えられます。

プレガバリンは、さまざまな神経因性疼痛症候群の治療に役割を果たします。 Ca2+流入の直接的なシナプス後またはシナプス前阻害を通じて、脊髄内の興奮性アミノ酸神経伝達を減少させることにより、中枢神経の感作を阻害し、痛覚過敏を防ぎます。 ガバペンチンは、さまざまな手術環境において疼痛スコアとオピオイドの必要量を軽減することが示されています。 文献は決定的なものではなく、結果が矛盾しているため、心臓外科患者におけるオピオイド消費量を減らすためのガバペンチンとプレガバリンの日常的な使用はまだ推奨されていません。

デクスメデトミジンは、末梢神経系に直接適用できるα-2 アドレナリン受容体アゴニストで、C 線維と Aα 線維の用量依存的な阻害を引き起こします。 ICU 設定での鎮静や抗不安治療に広く使用されています。 臨床効果は、非心臓手術において、麻酔と鎮痛を増強し、オピオイドの必要量を削減できることが証明されています。 さらに、術後のせん妄の発生率も大幅に低下しました。

ケタミンは麻酔薬であるだけでなく、鎮痛効果もあります。 正確なメカニズムはまだ不明ですが、経路の一部はすでに特定されています。 ケタミンはオピオイド受容体κ(カッパ) δ(デルタ) μ(μ)に結合し、マイトジェン活性化プロテインキナーゼのリン酸化を従来のオピオイド薬の2〜3倍誘導することが証明されています。 鎮痛効果を生み出す別の方法は、中枢神経系のムスカリン性アセチルコリン受容体によるものです。 ケタミンは、ナトリウム チャネルや電位感受性のカルシウム チャネルなどの他のイオン チャネルにも影響を及ぼし、局所麻酔薬やガバペンチンのような効果をもたらします。 ケタミンは、導入中に血行動態の安定性を維持するという独特の効果があるため、心臓手術に役立ちます。 鎮痛効果、呼吸抑制の欠如、および血行動態の安定性により、ICU で使用するのに優れた薬剤となっています。

周術期の静脈内リドカインは、開腹手術において、胃腸管機能の早期回復、術後のオピオイド消費量の減少、術後の認知機能障害の改善、入院期間の短縮など、多くの有益な効果をもたらします。 正確な作用機序は100%特定されていないが、多形核細胞との相互作用およびGタンパク質共役受容体の阻害を介して媒介されるLAの抗炎症作用が、周術期の状況で観察される効果に重要な役割を果たしている可能性がある。

硫酸マグネシウムの鎮痛機構も完全には解明されていませんが、NMDA (N-メチル-D-アスパラギン酸) 受容体がカルシウム制御機構によってブロックされると考えられています。 NMDA 受容体は痛みの伝達に関与しているため、マグネシウムは術後の痛みの緩和に使用できる可能性があるとして注目されています。 周術期にマグネシウムを静脈内投与すると、特に最初の 24 時間のオピオイド消費量を減らすことができることが証明されています。

研究者の目標は、標準的な「フェンタニル - トラマドール - パラセタモール - オキシコドン」レジメンを「プレガバリン - 硫酸マグネシウム - 最小限のフェンタニル - ケタミン - リドカイン - デクスメデトミジン - パラセタモール」という集学的疼痛管理と比較し、どの療法が最も快適で抜管時間が最も短いかを判断することです。 、痛みもせん妄もほとんどありません。