EUS ガイド下膵炎後の膵液採取のドレナージ

急性膵炎（AP）は膵臓疾患による全入院の50%以上を占めており、依然として消化器系の最も予測不可能な疾患の1つです（NICEガイドライン、2018年）。 したがって、AP は多くの全身的または局所的な問題に関連付けられている可能性があります。最も重篤な形態では、多臓器不全を引き起こし、死に至る場合もあります (Rana et al., 2015)。

膵液貯留（PFC）はAPの一般的な合併症であり、発生率は43％と報告されています（Cui et al.、2014）。 AP、膵臓外傷、手術後、移植後、または膵管 (PD) の閉塞などの膵臓損傷がある場合、PFC が発症します。 PFC の管理は、それらの重症度および壊死の有無に応じてこれらの存在を分類することに基づいて行う必要があります。

外科的ドレナージは、PFC の標準治療です。 しかし、最近の内視鏡ツールと技術の進歩により、内視鏡介入と低侵襲性ドレナージを必要とする方法が主流となり、パラダイムは変化しました（Cui et al., 2014）。

アトランタ基準は、1993 年に作成された PFC 分類に関する最初の世界協定を指します。 PFC は、元のアトランタ基準に基づいて、急性 (膵炎発症から 4 週間以内に形成) または慢性 (膵炎発症から 4 週間後に形成) に分類されました。 膵臓壊死、膵仮性嚢胞（PP）、または膵膿瘍は、慢性 PFC のさらに 3 つのサブタイプでした（Bradley et al., 1993）。

病態生理学と診断ツールの最近の進歩により、これらの基準の改訂が正当化されました。 改訂されたアトランタ基準 (Banks et al., 2013) として知られる新しい分類システムから生じる最も重要な区別は、体液のみを含むコレクションと、体液を伴うまたは伴わない壊死組織を含むコレクションとの区別です。

急性 PFC と慢性 PFC の基準は維持されていますが、壊死の存在に基づいて新たな追加が行われました。 急性貯留は、急性膵周囲液貯留と急性壊死性貯留に分けられます。 慢性コレクションは、PP と壁状膵壊死 (WOPN) に分類されます。 これらの区別は、特定のコレクションの重症度と内容に合わせた治療戦略の開発を導くのに役立ちました（Banks et al.、2013）。

当初のアトランタ基準では、PFC のコレクションの規模と、腹痛、胃腸 (GI) または胆道の閉塞、血管圧迫、感染などの症状の有無に基づいて PFC のドレナージを推奨していました。 最近の診断ツールと介入技術の進歩により、PFC のドレナージの適応は、症状または感染コレクションの存在を強調するように改訂されました (Trikudanathan et al., 2019)。

1) 壊死の有無にかかわらず、症候性の無菌コレクション。症状には、発熱の有無にかかわらず持続する腹痛、イレウス、胃出口閉塞などがあります。

(2) 壊死の有無に関わらず感染が確認されている、または感染が疑われる PFC。 無症候性の無菌壊死性コレクションおよび無症候性 WOPN は、時間が経つと自然に消失する可能性があるため、ドレナージには推奨されません (Freeman et al., 2012)。

その理由は、無症候性壊死のうち、特に膵臓外 WON または膵管が切断されていない WON では、内容物が 28 ～ 35% の症例で液化し、サイズが減少するため、さらなる壊死切除術の必要がないためです (Pawar et al., 2021）。

最近のメタ分析 (Nakai et al., 2023) によると、壊死性膵炎に対する早期介入 (4 週間前) は、遅延介入と比較して、死亡率の上昇、有害事象の同率、および臨床成功と関連していた。しかし、別のメタ分析では、早期介入または遅延介入でも同様の結果が得られたが、早期介入では入院期間が長くなることが報告されている(Ramai et al., 2023)。

EUS は、消化管内腔と仮性嚢胞の間の距離を正確に定量化し、ドップラー US を使用して排出のための安全な非血管ウィンドウを定義できるため、PFC を評価するための推奨方法です (Giovannini et al., 2007)。 同様に、ドレナージ用に選択されるステントの種類も、EUS が検出する液体の種類によって直接影響を受ける可能性があります。