腹腔鏡下大腸直腸手術における仙骨多裂筋ブロック併用後部腹横筋面ブロックと後部腹横筋面ブロックの比較

患者が手術室に到着した後、20ゲージの静脈内カニューレで固定されます。 モニタリングには、心電図（ECG）、非侵襲的動脈血圧（NIBP）、およびパルスオキシメーター（SpO2）が含まれます。 全身麻酔を受ける前に、患者は無作為に2つの研究グループのいずれかに割り当てられます。SMPBとTAPブロック併用群とTAPブロック単独群です。

全身麻酔の導入は、適切な事前酸素化後、フェンタニル1μg/kg（除脂肪体重に基づく）、プロポフォール2mg/kg（総体重に基づく）、アトラクリウム0.5mg/kg（理想体重に基づく）に加え、術後悪心嘔吐予防のためデキサメタゾン8mg静脈内投与により行われます。 気管内挿管が確立されます。 麻酔は、酸素（50%）を含む空気中のイソフルラン1.2% MACで維持され、維持麻酔薬としてアトラクリウム0.1mg/kgが20分ごとに投与されます。 容量制御換気は、理想体重6mL/kgの一回換気量で維持され、呼吸数は呼気終末二酸化炭素分圧（ETCO2）を30〜40mmHgに保つように調整されます。 心電図、NIBP、パルスオキシメーター、カプノグラフ（ETCO2）によるモニタリングは、手術中継続されます。

超音波（シーメンスACUSON X300超音波システム）ガイド下ブロックは、麻酔導入後、手術切開前に、領域麻酔の経験があり、SMPBおよびTAPブロックに精通した麻酔科コンサルタント医師によって実施されます。 二重盲検化を達成するため、患者は麻酔科医によるブロックを受けます。 ブロック手技に関与しない別の医師が、患者の術中および術後を評価します。

SMPB & TAPブロック併用群（ST群）：この群は両側超音波ガイド下SMPBおよびTAPブロックを受けます。TAPブロック単独群（T群）：この群は両側超音波ガイド下TAPブロックを受けます。SMPBブロックの手法：仙骨孔注入法。患者は側臥位とします。 カーブドリニア超音波プローブ（5-7MHz）を正中仙骨稜の直上に縦方向に配置します。 高エコー性の正中仙骨稜とその上を覆う低エコー性の広背筋を同定した後、プローブを外側に移動させ、中間稜、仙骨後孔（DSF）、長胸筋、多裂筋（MFM）を同定します。 S2レベルで画像を最適化した後、21G 80mmブロック針を平面内アプローチで進め、針が仙骨孔に到達するまで進めます。 針がS2孔の線維性被膜を貫通すると、明らかな抵抗消失が感じられます。 陰性吸引後、0.1875%（0.19%）ブピバカイン合計20mLを分割注入し、5mLごとに吸引し、反対側も同様にブロックします（15）。TAPブロックの手法：後方アプローチ。患者は半側臥位とします。 リニア超音波プローブ（4-12MHz）を、肋骨縁と腸骨稜の中間で、腋窩中線の後方に配置します。 後方に走査すると、腹横筋が細くなり腱膜に移行します。 その後、鈍端針を、内腹斜筋と腹横筋の間のTAP内に、腋窩中線の後方、腱膜付近に導入します。 筋膜面への生理食塩水注入で確認後、超音波画像上で境界明瞭な低エコー性楕円体が出現します。 陰性吸引後、0.1875%（0.19%）ブピバカイン合計20mLを分割注入し、5mLごとに吸引し、反対側も同様にブロックします（16）。

手術は、ブロック実施から15分後、通常の滅菌時間を経て開始できます。

術中鎮痛不十分は、心拍数（HR）または平均動脈血圧（MAP）が麻酔導入前基準値の20%以上増加した場合に示され、フェンタニル50μg増量投与で管理し、追加投与が必要な場合の最大総投与量は5μg/kgとします。 術中フェンタニル消費量が計算されます。 すべての患者は、手術終了10分前に、制吐予防のためグラニセトロン1mgまたはオンダンセトロン4mg静注、および術後鎮痛のためケトロラク30mg静注とパラセタモール1gを受けます。 手術終了時、筋弛緩薬はネオスチグミン0.05mg/kgとアトロピン0.02mg/kgで拮抗されます。 神経筋ブロックが適切に拮抗された後、覚醒下抜管が行われます。

患者は麻酔後回復室（PACU）に移送されます。 PACUでは、患者は半坐位とされ、リザーバーバッグ付き非再呼吸式マスクで酸素が投与されます。 術後疼痛は、視覚的アナログスケール（VAS、0は無痛、100mmは最悪の痛みに対応）を用いて、術後2、4、6、12、18、24時間および退院時に評価されます。術後、病棟では、すべての患者は定期的な鎮痛としてパラセタモール1gを6時間ごと、ケトロラク30mgを6時間ごと、術後悪心嘔吐のためグラニセトロン1mgまたはオンダンセトロン4mg静注、必要に応じた掻痒症治療のためジフェンヒドラミン25-50mg静注を受けます。 必要に応じた静脈内レスキュー用モルヒネ2mgは、患者覚醒時に、群割り付けを盲検化された担当麻酔科医師により、疼痛コントロール（VAS≤30mm）を達成するために実施されます。 VASスコア≥40mmの患者およびレスキュー鎮痛を要請する患者は、静脈内モルヒネを2mg増量で5分ごとに投与され、総投与量に上限はなく、総モルヒネ消費量が記録されます。 患者が鎮静状態（Ramsay鎮静スケール＞2）に見える場合、および/または呼吸抑制（SpO2＜95%および/または呼吸数＜12回/分）、アレルギー反応、低血圧、重度の掻痒症などの重度のモルヒネ関連副作用が認められた場合、モルヒネ滴定は中止され、患者は研究から除外されます。