大規模腹腔鏡手術における自動化された術中肺再膨張操作

本研究は、全身麻酔下での大規模腹腔鏡下大腸癌手術を受ける患者において、自動化された術中肺リクルートメント操作が無気肺および術後肺合併症の発症に及ぼす影響を評価するために設計された、前向き、無作為化、単一施設対照臨床試験です。 腹腔鏡下大腸手術は、低侵襲性にもかかわらず、重要な周術期呼吸器系の課題と関連しています。 気腹、トレンデレンブルグ体位、および長時間の手術時間は、機能的残気量の減少、呼吸力学の障害、および術中無気肺の増加に寄与します。 全身麻酔中に発生する無気肺は術後期間に持続する可能性があり、術後肺合併症の主要な危険因子となります。 肺リクルートメント操作は肺の換気を改善するために一般的に使用されていますが、手動での適用には標準化と再現性が欠けています。 最新の麻酔用人工呼吸器によって提供される自動化されたリクルートメント操作は、標準化され制御されたアプローチを提供する可能性があります。 肺超音波検査は、信頼性が高く、ベッドサイドで行え、放射線を使用しない画像診断法であり、患者の移動を必要とせずに肺の換気をリアルタイムで評価し、無気肺を検出することができます。

米国麻酔科学会（ASA）身体状態分類I-IIIで、選択的腹腔鏡下大腸癌手術を予定している18〜80歳の成人患者が対象となります。 ASA身体状態分類IV以上、妊娠、体重指数が40 kg/m²を超える、重度の慢性閉塞性肺疾患（GOLDステージIII-IV）、駆出率35％未満の進行性心不全、過去の胸部手術、術前酸素依存、参加拒否、術中開腹手術への転換、またはリクルートメント操作中の有意な血行動態不安定の発生がある患者は除外されます。適格性を確認し、患者が手術室に到着した後、参加者は1:1の割合で自動化肺リクルートメント操作群または対照群のいずれかに無作為に割り付けられます。 無作為化は、コンピューターで生成された単純無作為化シーケンスを使用して行われます。 割り付けの隠蔽は、独立したスタッフメンバーによって準備された連番の不透明な封筒を使用して確保されます。 患者に対応する封筒は、到着後および適格性の再確認後に手術室で開封され、麻酔導入前に群割り付けが明らかにされます。 すべての患者に標準的な術中モニタリングが適用され、心電図、非侵襲的血圧モニタリング、および末梢酸素飽和度モニタリングが含まれます。 術前にベースラインの肺超音波検査が行われ、標準化された12ゾーン走査プロトコルを使用して肺の換気を評価し、肺超音波スコアを計算します。 各片側胸腔は前部、側部、後部の領域に分割され、上部と下部のゾーンが設けられ、合計12の領域となります。 凸型トランスデューサー（3.5-5 MHz）が使用され、焦点は胸膜線に設定されます。 リクルートメント群では、麻酔用人工呼吸器を圧制御換気モードで使用して、自動化肺リクルートメント操作が行われます。 リクルートメント中の人工呼吸器設定は以下のように標準化されます：吸入酸素濃度（FiO₂）40％、吸気呼気比1：1、呼吸数12回/分、最大吸気圧40 cmH₂Oに制限、最大呼気終末陽圧（PEEP）20 cmH₂Oに制限。 リクルートメントは、ベースラインPEEP 8 cmH₂Oから開始し、3回連続呼吸ごとに2 cmH₂Oずつ段階的に増加させ、最大PEEPレベルに達するまで続けます。 この最大PEEPで5回連続呼吸が行われます。 操作中は動的肺コンプライアンスが継続的にモニターされ、最高の動的コンプライアンスに関連するPEEPレベルが個別化された最適PEEPとして選択され、手術全体を通じて維持されます。 同じプロトコルを使用した繰り返しのリクルートメント操作は、気腹終了後の手術終了時に適用されます。 対照群の患者は、施設の慣行に従った標準的な機械的換気を受け、肺リクルートメント操作は行われません。 両群において、周術期輸液管理は、プレス変動指数モニタリングに導かれた目標指向輸液療法戦略を使用して標準化されます。 肺超音波検査は、術中および術後に、抜管後の早期術後評価や術後1日目を含む事前に定義された時点で繰り返されます。 各時点で肺超音波スコアが計算されます。 重度の無気肺は、いずれかの肺領域で肺超音波スコアが2または3の場合と定義されます。 動脈血液ガス分析、換気パラメータ、および血行動態データが周術期に記録されます。 術後のフォローアップには、無気肺、肺炎、呼吸不全、胸水、気胸、気管支攣縮、および吸引性肺炎を含む肺合併症の系統的な評価が含まれます。 手術合併症は記録され、Clavien-Dindo分類に従って分類されます。 集中治療室滞在期間と総入院期間も記録されます。 本研究の主要アウトカムは、肺超音波検査によって検出された無気肺の発生率です。 副次的アウトカムには、術後肺合併症、周術期血行動態不安定、集中治療室滞在期間、および入院期間が含まれます。 本研究は、肺超音波検査を用いて評価された自動化術中肺リクルートメント操作が、大規模腹腔鏡下大腸手術を受ける患者の周術期無気肺を減少させ、術後肺アウトカムを改善できるかどうかを明らかにすることを目的としています。