残留静脈血栓症は、経口抗凝固薬の最適な期間を確立します (DACUS)

はじめに ビタミン K 拮抗薬の投与量を調整した長期の抗凝固療法は、たとえこの治療の最適な期間がまだ不確実であっても、誘発されない静脈血栓塞栓症 (VTE) の最初のエピソード後の再発イベントを防ぐのに非常に効果的です。 再発のリスクは、最初の血栓エピソードの後の最初の 1 年で最大になり、その後徐々に減少するため、抗凝固療法の長期コースの利点は、臨床的に重要な出血の持続的なリスクによって時間の経過とともに相殺される可能性があります。

経口抗凝固療法 (OAT) の最適期間を確立するための潜在的な臨床的に関連するアプローチは、深部静脈血栓症 (DVT) 指標後の血栓性再発の個々のリスクを予測することです。 OAT の期間を確立するための現在のスキームは、インデックス DVT の性質 (特発性または誘発性) に基づいていますが、この決定を最適化するために他のパラメーターを選択し始める新しいデータもあります。 最近、Dダイマーの使用がOAC期間の選択に効果的であることが証明されました。ただし、この調査は特発性 DVT の患者のみを評価しており、さらに、D ダイマーの使用はほとんどの施設で簡単に処理できません。

症候性 DVT 患者を対象に実施された以前の前向き研究では、残留血栓の存在は、特発性または誘発性静脈血栓症における血栓性再発のリスク増加と関連していました。 興味深いことに、以前に影響を受けた静脈だけでなく他の部位でも再発イベントが発生したため、残留静脈血栓症（RVT）が血栓形成促進状態を表す可能性があることが示唆されました。 したがって、これらの発見に基づいて、RVT の検出は、抗凝固療法の期間を確立するのに役立つ可能性があります。

この仮説を検証するために、3 か月間 OAT で治療された症候性 DVT の最初のエピソードを持つ患者を対象に、ランダム化された前向き追跡調査を計画しました。 RVT のない患者は抗凝固療法を継続しませんが、RVT のある患者は抗凝固療法を停止または再開するように無作為に割り付けられます。

方法研究患者。 文書化された非誘発性および誘発性近位 DVT の最初のエピソードを持つ患者は、少なくとも 3 か月の OAT を完了した場合に研究の対象となります (目標 INR 2.5、範囲 2.0-3.0)。 誘発性 DVT は、最近の妊娠または産褥に関連する血栓性エピソードとして定義されます (つまり、 3 か月以内) 脚の骨折または石膏ギプス、連続 3 日間のベッドへの監禁による固定、および 30 分以上続く全身麻酔による手術。 誘発されていない DVT は、明らかに健康な個人で発生した血栓エピソードとして定義されます。 活動性のがん、限られた余命、抗リン脂質抗体症候群、またはその他の既知の血栓性状態 (抗トロンビン欠乏症など)、重篤な肝疾患、腎不全 (血清クレアチニン > 2 mg/dL) の患者、中心地から離れすぎた人研究から除外されます。 この研究は、参加しているすべてのセンターの治験審査委員会によって承認されています。 登録されたすべての患者は、書面によるインフォームドコンセントを提供します。

研究デザイン。 これは、圧迫超音波検査 (C-US) によって検出され、OAT [ワルファリン (Coumadin、Bristol Myers Squibb)] を 3 か月間受けている症候性 (誘発性または特発性) 近位 DVT の最初のエピソードを持つ患者を対象とした多施設前向き研究です。 この時点で、研究への参加に同意した被験者は、ベースラインの臨床状態を評価し、禁忌を除外するために身体検査を受けます。 両脚の近位深部静脈系の C-US が実行され、総大腿静脈 (CFV) および膝窩静脈 (PV) で検出可能な血栓の直径が測定されます。 画像は横断面のみで取得されます。 ルーメン圧縮率は、前述のように、プローブの穏やかな圧力によって CFV と PV で評価されます。 簡単に言えば、静脈セグメントの長径と短径を測定し、圧迫の前後で記録します。 C-US 所見は、残留血栓が最大圧縮率で静脈面積の 40% 未満を占める場合、「RVT の不在」として記録されます。 RVT のない患者は抗凝固療法を継続しませんが、RVT のある患者はさらに 9 か月間 OAT を停止または継続するように無作為に割り付けられます (INR 2.0-3.0)。 異なる研究施設ごとに異なるランダム化シーケンスがコンピューターで生成され、ランダム化コンピューター プログラムにカプセル化されます。 シーケンスは 10 個のブロックでバランスが取れています。

研究結果とフォローアップ。 割り当てられた訪問から、患者はOAT中止後少なくとも1年間追跡されます。フォローアップ期間中、患者は3か月ごとに臨床センターから連絡を受けます。 C-US は再発性の症候性 DVT が疑われる場合にのみ実施されます。 研究結果は、確認された再発性静脈血栓塞栓症 (DVT および/または致命的または非致命的な肺塞栓症を含む) と、インデックス DVT からフォローアップの最終日までの主要な出血イベントの複合です。 DVTの再発が疑われる場合は、超音波検査の結果を以前の検査と比較します。 以前は完全に圧縮できた部分（対側または同側）が圧縮できなくなった場合、再発性静脈血栓症の診断が下されます。 以前の正常な C-US がない場合、以前の非閉塞性血栓が閉塞性血栓に移行した場合、圧迫前の静脈面積が 50% 以上増加した場合、DVT 再発と診断されます)。未確定のケースでは、コントラスト静脈造影が行われました。 肺塞栓症が疑われる患者では、再発の診断は、臨床確率、換気-灌流肺スキャン/ヘリカルコンピューター断層撮影、圧迫超音波検査、および/または必要に応じてDダイマーを使用した客観的アルゴリズムに基づいています。 臨床的に関連する出血の診断は、ヘモグロビンレベルが2.0 gr / dlを超えて減少した場合、後腹膜、頭蓋内、または生命を脅かす場合に行われます。 患者は、静脈血栓塞栓症または出血を示唆する症状が現れた場合、直ちに臨床センターに連絡するように指示されています。 すべての疑わしい結果イベントとすべての死亡は、中央裁定委員会によって評価されます。そのメンバーは、被験者の名前、登録センター、C-USの調査結果、および割り当てられたグループを知りませんでした。

統計分析。 グループ間のベースラインの差は、必要に応じて、カテゴリ変数のカイ 2 乗検定 (イェーツの補正) および連続変数の t 検定または Mann-Withney U 検定によって評価されます。 データは、治療の意図に基づいて分析されます。 Kaplan-Meier 生存曲線をプロットして、症候性再発性静脈血栓塞栓症および大出血の累積発生率を推定します。 研究中に研究結果を妨げる臨床状態（虚血性心疾患、癌、脳卒中、表在静脈血栓症など）を発症し、割り当てられたグループを離れた患者は、定期的にフォローアップされ、分析に含まれます。 ハザード比とその 95% 信頼区間は、Cox の比例ハザード モデルを使用して計算されます。 Prism 統計ソフトウェア パッケージ (バージョン 3.0、GraphPad Software Incorporated、カリフォルニア州サンディエゴ) および SPSS 統計パッケージ (バージョン 14.0、SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ) を使用してデータを分析します。