A maradék vénás trombózis meghatározza az orális antikoagulánsok optimális időtartamát (DACUS)

BEVEZETÉS A K-vitamin-antagonisták módosított dózisával végzett hosszú távú antikoaguláns kezelés rendkívül hatékony a kiújuló események megelőzésében a nem provokált vénás thromboembolia (VTE) első epizódja után, még akkor is, ha a kezelés optimális időtartama még bizonytalan. Mivel a kiújulás kockázata a kezdeti thromboticus epizódot követő első évben a legnagyobb, majd fokozatosan csökken, a meghosszabbított antikoaguláns kezelés előnyeit idővel ellensúlyozhatja a klinikailag jelentős vérzés kockázata.

Az orális AntCoagulant Therapy (OAT) optimális időtartamának meghatározásának klinikailag releváns megközelítése a thromboticus kiújulásának egyéni kockázatának előrejelzése a mélyvénás trombózis (DVT) index után. Bár az OAT időtartamának meghatározására szolgáló jelenlegi séma a DVT index (idiopátiás vagy provokált) jellegén alapul, néhány új adat más paraméterek kiválasztását kezdi meg a döntés optimalizálása érdekében. A közelmúltban a D-dimer alkalmazása hatékonynak bizonyult az OAC időtartamának megválasztásában; Ez a vizsgálat azonban csak az idiopátiás MVT-ben szenvedő betegeket értékelte, ráadásul a D-dimer használatát a legtöbb intézmény nem tudja könnyen kezelni.

A tünetekkel járó MVT-ben szenvedő betegeken végzett korábbi prospektív vizsgálatokban a reziduális thrombus jelenléte a thromboticus kiújulásának fokozott kockázatával járt idiopátiás vagy provokált vénás trombózis esetén. Érdekes módon nem csak a korábban érintett vénákban, hanem más helyeken is előfordultak ismétlődő események, ami arra utal, hogy a reziduális vénás trombózis (RVT) pro-trombotikus állapotot fejezhet ki. Ezen eredmények alapján tehát az RVT kimutatása segíthet az antikoaguláció időtartamának meghatározásában.

Ennek a hipotézisnek a tesztelésére randomizált, prospektív, követéses vizsgálatot terveztünk olyan betegeken, akiknél a tünetekkel járó DVT első epizódja 3 hónapig OAT-kezelésben részesült. Az RVT-vel nem rendelkező betegek nem folytatják az antikoagulációt, míg az RVT-ben szenvedőket véletlenszerűen besorolják az antikoaguláns kezelés abbahagyására vagy újrakezdésére.

MÓDSZEREK Betegek vizsgálata. Azok a betegek, akiknél dokumentáltan nem provokált és provokált proximális MVT első epizódjuk van, akkor jogosultak a vizsgálatra, ha legalább három hónapos OAT-t végeztek (cél INR 2,5, 2,0-3,0 tartomány). A kiváltott MVT-k a terhességgel vagy gyermekágyi időszakkal kapcsolatos, közelmúltbeli (pl. három hónapon belül) lábtörés vagy gipszkötés, immobilizáció három egymást követő napon át tartó ágyba zárással és 30 percnél hosszabb ideig tartó, általános érzéstelenítéssel járó műtét. A nem provokált MVT-t úgy definiálják, mint a látszólag egészséges egyénekben fellépő trombózisos epizódok. Aktív rákos, korlátozott élettartamú, antifoszfolipid antitest-szindrómában vagy más ismert trombofil állapotú (például antitrombin-hiányos), súlyos májbetegségben, veseelégtelenségben (szérum kreatinin > 2 mg/dl) szenvedő betegek, akik túl messze éltek a központtól kizárják a vizsgálatból. A tanulmányt az összes részt vevő központ intézményi felülvizsgálati testülete jóváhagyta. Minden beiratkozott beteg írásos beleegyezését adja.

Dizájnt tanulni. Ez egy többközpontú prospektív vizsgálat olyan betegeknél, akiknél a kompressziós ultrahangos vizsgálattal (C-US) észlelt szimptomatikus (akár provokált, akár idiopátiás) proximális MVT első epizódja volt, és 3 hónapig OAT-t [warfarint (Coumadin, Bristol Myers Squibb) kaptak. Ekkor a vizsgálatban részt vevő alanyok fizikális vizsgálaton vesznek részt a kiindulási klinikai állapotok felmérése és az ellenjavallatok kizárása érdekében. Mindkét lábon elvégzik a proximális mélyvénás rendszer C-US-vizsgálatát, megmérve a Common Femoralis Vein (CFV) és a Poplitealis Veins (PV) bármely kimutatható thrombus átmérőjét. A képek csak keresztmetszetben jelennek meg. A lumen összenyomhatóságát ezután a szonda enyhe nyomásával CFV-n és PV-n értékeljük, a korábban leírtak szerint. Röviden, a vénás szegmens fő és kisebb átmérőjét mérjük és rögzítjük a kompresszió előtt és után. A C-US leleteket "RVT hiányaként" értékelik, ha a maradék thrombus maximális összenyomhatóság mellett a véna területének kevesebb mint 40%-át foglalja el. Az RVT-vel nem rendelkező betegek nem folytatják az antikoaguláns kezelést, míg az RVT-ben szenvedőket randomizálják, hogy hagyják abba, vagy folytassák az OAT-t (2,0-3,0 INR) további 9 hónapig. Minden egyes vizsgálati helyhez különböző randomizációs szekvenciát állítanak elő számítógéppel, és egy randomizációs számítógépes programba foglalják. A sorozatokat tízes blokkok egyensúlyozzák ki.

Tanulmányi eredmények és nyomon követés. A megbízási látogatástól kezdve a betegeket az OAT abbahagyása után legalább egy évig nyomon követik; az utánkövetési időszakban a betegekkel a klinikai központok 3 havonta felveszik a kapcsolatot. A C-US csak akkor kerül végrehajtásra, ha ismétlődő tüneti mélyvénás trombózis gyanúja merül fel. A vizsgálat eredménye a megerősített visszatérő vénás thromboembolia (beleértve a DVT-t és/vagy a halálos vagy nem halálos kimenetelű tüdőembóliát) és a súlyos vérzéses események összessége a DVT indextől a követés utolsó napjáig. DVT kiújulásának gyanúja esetén az ultrahangvizsgálat eredményeit összehasonlítják az előző vizsgálattal. A visszatérő vénás trombózis diagnózisa akkor történik, ha egy korábban teljesen összenyomható szegmens (kontralaterális vagy ipsilaterális) összenyomhatatlanná vált. Korábbi normál C-US hiányában a DVT kiújulását akkor diagnosztizálják, ha egy korábban nem elzáródó thrombus okkluzív thrombusra tolódott el, feltéve, hogy a véna területe a kompresszió előtt több mint 50%-kal nőtt; nem meghatározott esetekben kontrasztos venográfiát végeztünk. Tüdőembólia gyanúja esetén a kiújulás diagnózisa objektív algoritmusokon alapul, amelyek klinikai valószínűséget, lélegeztető-perfúziós tüdőszkennert/helikális komputertomográfiát, kompressziós ultrahangot és/vagy D-dimert alkalmaznak, ha szükséges. A klinikailag jelentős vérzés diagnózisára a hemoglobinszint > 2,0 gr/dl, retroperitoneális, intracranialis vagy életveszélyes csökkenése esetén kerül sor. A betegeket arra utasították, hogy azonnal lépjenek kapcsolatba a klinikai központtal, ha vénás thromboemboliára vagy vérzésre utaló tünetek jelentkeznek. Minden feltételezett kimenetelű eseményt és minden halálesetet egy központi ítélőbizottság értékel, amelynek tagjai nem voltak tisztában az alany nevével, a felvételi központtal, a C-US megállapításaival és a kijelölt csoporttal.

Statisztikai analízis. A csoportok közötti kiindulási különbségeket a khi-négyzet próbával (Yates-korrekció) kell értékelni a kategorikus változók esetében, és a t-próbával vagy a Mann-Withney U-próbával a folytonos változók esetében, ha szükséges. Az adatok elemzése a kezelési szándék alapján történik. A Kaplan-Meier túlélési görbéket ábrázoltuk a tünetekkel járó visszatérő vénás thromboembolia és a súlyos vérzés kumulatív előfordulásának becslésére. Azokat a betegeket, akiknél a vizsgálat során olyan klinikai állapotok alakulnak ki, amelyek befolyásolják a vizsgálati eredményeket (például ischaemiás szívbetegség, rák, szélütés, felületes vénás trombózis stb.), és elhagyták a kijelölt csoportot, rendszeresen nyomon követik, és az elemzésbe bevonják. A kockázati arányokat és azok 95 százalékos konfidencia intervallumait a Cox-féle arányos kockázati modell segítségével számítják ki. Az adatokat a Prism statisztikai szoftvercsomag (3.0-s verzió, GraphPad Software Incorporated, San Diego, CA) és az SPSS statisztikai csomag (14.0-s verzió, SPSS Inc., Chicago, IL) segítségével elemzik.