救命救急における非侵襲的陽圧換気の利用促進

プロジェクトの焦点 このプロジェクトの焦点は、非侵襲的換気の使用を強化することにより、救命救急環境における急性呼吸不全患者の換気管理を改善することです。この目標は、治療の結果と効率の改善につながるはずです。 資金提供機関であるチェスト財団の枠組みの中で、この提案は、重病患者の治療における代替療法の使用を促進し、開業医を教育し、療法に関する新しい知識を広めることを目的としています。

背景 非侵襲的陽圧換気 (NPPV) は、陽圧人工呼吸器に取り付けられた鼻マスクまたは口鼻マスク (鼻と口の両方を覆う) を使用することで、気道への侵入を必要とせずに機械的換気を提供します。 無作為対照試験から発表された証拠は、挿管を回避し、挿管に伴う合併症を減らし、ICU と入院期間を短縮し、選択された急性呼吸不全患者の死亡率を低下させる上で、この技術の有効性を実証しています。 無作為化試験では、COPD の急性増悪患者 (1-3)、心原性肺水腫 (4)、低酸素性呼吸不全の免疫不全患者 (5,6)、侵襲的に換気された患者のウィーニング プロセスの促進 (7)、および肺切除後に呼吸不全を発症した患者において(8)。 さらに、急性喘息患者 (9)、嚢胞性線維症 (10)、基礎に COPD がある場合の市中肺炎 (11)、および適応外の患者における NPPV の使用を支持するエビデンスはそれほど強力ではありません。 -挿管状態 (12)。

この証拠に基づいて、コンセンサス グループは、COPD 増悪患者の治療および他の診断を受けた選択された患者に対する NPPV の使用を推奨しています (13)。 しかし、NPPV は世界中の多くの医療センターでまだ十分に活用されておらず (14)、多くの患者が NPPV の利点を奪われており、ICU のリソースが浪費されていると推測できます。 米国では同様の調査は実施されておらず、このテーマについて話すときの世論調査からの私の印象は、米国のセンターのほぼ同じ割合が NPPV を使用していないということです。 このプロジェクトの目的は、米国の設定でこの情報を取得し、十分に活用されていない理由を特定し、NPPV のより適切な使用を促進する介入を実施し、介入の有効性を評価することです。

このプロジェクトの成功は、救命救急医療の実践に大きな影響を与える可能性があります。 NPPV の利用に関する信頼できる情報と、十分に利用されていない理由の分析により、利用を強化する方法についての洞察が得られます。 NPPV を実施する実務者のスキルを向上させるように設計された教育プログラムは、より多くの利用と成功率の向上につながるはずです。 NPPV の最適な利用は、呼吸不全患者の転帰の改善、リソースのより合理的な使用、および医療システムの ICU コストの削減につながるはずです。

プロジェクト A. 主な仮説: 教育的介入により、現在 NPPV を十分に活用していない病院での NPPV の利用率と成功率が向上します。

B. 概要 1. サイト選定

1. 2002 年にマサチューセッツ州とロードアイランド州の救急病院に郵送された調査に基づいて、人工呼吸補助を受けている患者の 10% 未満で NPPV を使用している 8 つのサイトを選択します。 サイトは、(i) 参加への意欲 (呼吸療法ディレクターの要求による)、(ii) 調査で報告された 1 か月あたり 30 回以上の人工呼吸器の開始、および (iii) n から車で 90 分以上離れている、に基づいて選択されます。ボストン。
2. 利用率、使用される技術、患者の診断、人工呼吸器の使用期間と入院期間、および症例報告書に記録される成功率を決定する NPPV の使用の前向き評価を実行します。

3. 介入（または制御）段階。 調査の完了後、NPPV の使用と実施における医師、看護師、および呼吸療法士の知識とスキルを向上させることを目的として、無作為に選択された 5 つのサイトに教育/サービスプログラムを提供します。

   C. 評価フェーズ

   1. NPPV の使用と患者のアウトカムに関して対象施設を再調査する。

   方法 A. NPPV を十分に活用していない 8 つの選択された機関での前向き調査

   1. コンピューターで生成された数列を使用してランダムな選択が行われ、アルファベット順のリストに基づいてサイトが選択されます。
   2. 人工呼吸器の利用を文書化する CRF に関するデータが収集されます。 NPPV の開始数。患者の診断; NPPV 使用の日付、時刻、および場所。換気に使用される機器と設定。 NPPV の成功率; NPPV の使用期間。そして最終的な患者の転帰。
   3. 各サイトのタフトまたは呼吸療法士のデータ収集者が CRF の使用を開始します。 個人の健康情報は、研究コード番号を使用して匿名化されます。 患者コードと相互参照される患者の医療記録番号は、ロックされた領域に保持される別のリストに保持されるため、患者の医療記録を見つけて欠落データを検索し、記録されたデータを検証できます。

   B. 教育とサービス提供

   無作為に選択された十分に活用されていないサイトに教育およびサービスセッションが提供され、PI (15,16) および他の研究者 (17) によって文献で提供されたガイドラインを確認します。 グランド ラウンドおよび緊急およびクリティカル ケアの設定で働く医師のための他の講義会場では、NPPV の使用から恩恵を受ける患者を選択するために必要なスキルについて説明します。 呼吸療法士向けのワークショップでは、患者の選択、機器の適切な使用、モニタリングとウィーニングのテクニックを確認します。 緊急および救命救急看護師のためのサービス中のセッションでは、NPPV 使用の背後にある理論的根拠と、NPPV を使用している患者を監視する方法を確認します。 コントロール サイトでは、2 回目のデータ調査の前に介入は行われません。

   C. 評価段階

   機械換気と NPPV の利用は、初期段階で使用されたのと同じデータ収集機器で追跡されます。 初期およびフォローアップのデータ収集は時差があります。 対照群でのフォローアップ評価は、介入を受ける施設でのフォローアップに対応するように調整されます。

   主な結果変数

   1. NPPV 使用率。
   2. NPPV成功。
   3. ガイドラインの遵守。

   分析 主な結果変数は、必要に応じてカイ二乗分析またはマンホイットニー検定によってカテゴリ変数として分析されます。 初期データは、必要に応じて対応のある t 検定、Mann-Whitney 検定を使用して、フォローアップ段階で得られたフォローアップ データと比較されます。 ベースラインおよびフォローアップにおける介入群と対照群との比較は、必要に応じて対応のない t 検定またはカイ 2 乗分析を使用して行われます。 無作為化はサイトごとであるため、データは施設ごとにクラスター化されますが、この研究のサイト数に関してはリソースによって制限されます。 線形回帰分析を使用して、診断、バイタルサイン、血液ガス、咳や気道分泌物の存在、体格指数、鎮静、使用される機器の種類など、多くの初期特性の失敗のリスク比を決定できます。 -NPPV の実施のための病院の場所、およびその他の特性。

   予想される結果 トレーニング介入を受けるために選択されたサイトと対照サイトからの結果は、ベースラインで同様であり、介入によりベースラインと比較して NPPV の利用率と成功率が向上すると予想されます。 急性期医療環境で NPPV の使用が増加する傾向にあるため、利用率とトレーニング率も対照サイトで増加する可能性があります。 ただし、重要な比較は、フォローアップ時の介入サイトと対照サイトの間で行われます。 介入が効果的である場合、NPPV の利用率と成功率は、対照と比較して介入部位で増加します。 ICU 滞在期間の短縮や、介入施設で治療を受けた呼吸不全患者の死亡率の低下など、その他の重要な違いが検出できる可能性があります。

   リスク/ベネフィット分析 これは、患者の介入を伴わない前向き観察試験です。 患者は主介護者によって管理され、無作為に選択された施設にガイドラインが提供されます。 これらのガイドラインは、文献 (15-17) の基準から派生したもので、NPPV を受けている患者の転帰を改善することを目的としています。 この試験は観察的であり、患者の直接的な介入はなく、本質的に患者に直接的なリスクをもたらすものではないため、同意の放棄を求めています。 私たちが収集している患者データは、標準的な臨床情報を追跡することを目的としており、匿名化されます。

   個人の健康情報の保護 CRF は、研究目的のために匿名化されます。 CRF は施錠されたオフィスに保管されます。 医療記録番号と患者コード番号を含む相互参照シートは、欠落しているデータが検索され、カルテ レビューを使用してデータが検証されるまで、ロックされたファイルに保管されます。 データセットが完成して検証されると、相互参照されたシートは細断されて破棄されます。

   制限、潜在的な問題、および強み 1 つの制限は、急性期医療環境における NPPV の最適利用率が確立されていないことです。 さらに、ヨーロッパの調査で指摘されているように、一部のセンターでの過剰使用 (不適切な候補者への使用) も懸念されます (14)。 このプロジェクトは NPPV の十分な活用に焦点を当てていますが、不適切なアプリケーションの証拠を追跡することができます。 別の懸念は、個々のセンターで状態を研究することに関して盲目的にすることはできず、センターベースのバイアスの可能性をもたらすことです. 介入センターと管理センターを無作為化することで、この懸念を最小限に抑えることができます。

   この研究にはいくつかの強みもあります。 コンソーシアムへの参加を自発的に申し出た選択されたセンターのみを対象としたヨーロッパの ICU 調査と比較して、このプロジェクトは、地理的地域のすべての急性期医療センターにおける NPPV の使用に関する情報を取得し、実際の使用率をより正確に垣間見ることができます。 さらに、この調査は、十分に活用されていない理由に関する情報を提供し、介入を含めることで、活用を強化するための戦略の有効性を明らかにします。 これらの結果は、NPPV のより適切な使用を実現するために適用できます。 この研究はまた、侵襲的人工呼吸のための特定の人工呼吸器設定の使用や特定の薬剤の使用など、他のクリティカルケアの実践にも適用できる技術への洞察を提供する可能性があります。

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