Miglioramento dell'utilizzo della ventilazione a pressione positiva non invasiva in terapia intensiva

Obiettivo del progetto L'obiettivo di questo progetto è migliorare la gestione ventilatoria dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta in ambito di terapia intensiva potenziando l'uso della ventilazione non invasiva, un obiettivo che dovrebbe portare a risultati migliori ed efficienza dell'assistenza. Nell'ambito dell'agenzia di finanziamento, la Chest Foundation, questa proposta mira a promuovere l'uso di terapie alternative nel trattamento di pazienti con malattie critiche, educare i professionisti e diffondere nuove conoscenze sulla terapia.

Contesto La ventilazione a pressione positiva non invasiva (NPPV) fornisce ventilazione meccanica senza la necessità di invasione delle vie aeree attraverso l'uso di maschere nasali o oronasali (che coprono sia il naso che la bocca) collegate a ventilatori a pressione positiva. Le prove pubblicate da studi di controllo randomizzati hanno dimostrato l'efficacia della tecnica nell'evitare l'intubazione, ridurre le complicanze associate all'intubazione, accorciare la durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera e ridurre i tassi di mortalità in pazienti selezionati con insufficienza respiratoria acuta. Studi randomizzati hanno dimostrato l'efficacia nei pazienti con riacutizzazioni della BPCO (1-3), edema polmonare cardiogeno (4), pazienti immunocompromessi con insufficienza respiratoria ipossiemica (5,6), facilitando il processo di svezzamento nei pazienti ventilati in modo invasivo (7) e nei pazienti che sviluppano insufficienza respiratoria dopo resezione polmonare (8). Inoltre, prove non altrettanto solide supportano l'uso della NPPV in pazienti con asma acuto (9), fibrosi cistica (10), polmonite acquisita in comunità se è presente BPCO sottostante (11) e pazienti con -stato di intubazione (12).

Sulla base di questa evidenza, i gruppi di consenso hanno raccomandato l'uso della NPPV nel trattamento di pazienti con riacutizzazioni di BPCO e per pazienti selezionati con altre diagnosi (13). Tuttavia, la NPPV è ancora sottoutilizzata in molti centri medici in tutto il mondo (14) ed è giusto presumere che molti pazienti vengano privati ​​dei vantaggi della NPPV e che le risorse della terapia intensiva vengano sprecate. Sondaggi simili non sono stati condotti negli Stati Uniti e la mia netta impressione dal pubblico dei sondaggi quando parlo di questo argomento è che una percentuale simile di centri statunitensi non utilizza la NPPV. Gli scopi di questo progetto sono acquisire queste informazioni in un contesto statunitense, identificare i motivi del sottoutilizzo, implementare interventi che incoraggino un uso più appropriato della NPPV e quindi valutare l'efficacia dell'intervento.

Il successo dell'implementazione di questo progetto può avere un impatto importante sulla pratica della terapia intensiva. Informazioni affidabili sull'utilizzo della NPPV e l'analisi delle ragioni del sottoutilizzo forniranno informazioni sui modi per migliorare l'utilizzo. I programmi educativi progettati per migliorare le capacità dei professionisti nell'implementazione della NPPV dovrebbero portare a un maggiore utilizzo e migliori tassi di successo. L'utilizzo ottimale della NPPV dovrebbe portare a risultati migliori per i pazienti con insufficienza respiratoria, un uso più razionale delle risorse e minori costi di terapia intensiva per il nostro sistema sanitario.

Progetto A. Ipotesi principale: un intervento educativo aumenterà l'utilizzo e le percentuali di successo della NPPV negli ospedali che attualmente la sottoutilizzano.

B. Schema generale 1. Selezione del sito

1. Selezionare 8 siti che utilizzano la NPPV in < 10% dei pazienti che ricevono assistenza ventilatoria meccanica, sulla base di un sondaggio inviato agli ospedali per acuti del Massachusetts e del Rhode Island nel 2002. I siti saranno selezionati in base a: (i) disponibilità a partecipare (come richiesto dal direttore della terapia respiratoria), (ii) > 30 iniziazioni di ventilazione meccanica/mese come riportato nel sondaggio e (iii) n più di 90 minuti di auto da Boston.
2. Eseguire una valutazione prospettica dell'uso della NPPV che determinerà il tasso di utilizzo, la tecnologia utilizzata, le diagnosi dei pazienti, la durata dell'uso del ventilatore e della degenza ospedaliera e le percentuali di successo registrate sui moduli di segnalazione dei casi.

3. Fase di intervento (o controllo). Dopo il completamento del sondaggio, fornire un programma di istruzione/in servizio a 5 siti selezionati a caso mirato ad aumentare la conoscenza e l'abilità di medici, infermieri e terapisti respiratori nell'uso e nell'implementazione della NPPV.

   C. Fase di valutazione

   1. Riesaminare le istituzioni interessate per quanto riguarda l'uso della NPPV e gli esiti dei pazienti.

   Metodi A. Indagine prospettica presso 8 istituti selezionati che sottoutilizzano la NPPV

   1. La selezione casuale verrà eseguita utilizzando una sequenza numerica generata dal computer, selezionando i siti in base all'elenco alfabetico.
   2. Verranno raccolti dati su CRF che documenteranno l'utilizzo della ventilazione meccanica; numero di avvii NPPV; diagnosi dei pazienti; data, ora e luogo di utilizzo della NPPV; attrezzature e ambienti utilizzati per la ventilazione; tasso di successo della NPPV; durata dell'uso della NPPV; e gli eventuali esiti del paziente.
   3. I raccoglitori di dati da Tufts o terapisti respiratori in ciascun sito avvieranno l'uso di CRF. Le informazioni sulla salute personale saranno anonimizzate utilizzando i numeri di codice dello studio. Il numero di cartella clinica del paziente con riferimento incrociato al codice paziente verrà conservato in un elenco separato custodito in un'area chiusa, in modo che la cartella clinica del paziente possa essere individuata per recuperare i dati mancanti e i dati registrati possano essere verificati.

   B. Istruzione e servizio in servizio

   Verranno fornite sessioni educative e in servizio a siti sottoutilizzati selezionati casualmente e verranno esaminate le linee guida fornite in letteratura dal PI (15,16) e da altri ricercatori (17). Grandi giri e altri luoghi di conferenza per i medici che lavorano in contesti di emergenza e terapia intensiva descriveranno le competenze necessarie per selezionare i pazienti che beneficeranno dell'uso della NPPV. I seminari per terapisti respiratori esamineranno la selezione dei pazienti, l'uso corretto delle attrezzature e le tecniche di monitoraggio e svezzamento. Le sessioni in servizio per gli infermieri di emergenza e di terapia intensiva esamineranno la logica alla base dell'uso della NPPV e come monitorare i pazienti che vengono sottoposti alla NPPV. Nei siti di controllo, non sarà intrapreso alcun intervento prima della seconda indagine dei dati.

   C. Fase di valutazione

   La ventilazione meccanica e l'utilizzo della NPPV saranno monitorati con gli stessi strumenti di raccolta dati utilizzati durante la fase iniziale. La raccolta dei dati iniziale e successiva sarà scaglionata. La valutazione di follow-up nel gruppo di controllo sarà programmata per corrispondere al follow-up nelle istituzioni che ricevono l'intervento.

   Principali variabili di risultato

   1. Tasso di utilizzo della NPPV.
   2. Successo della NPPV.
   3. Rispetto delle linee guida.

   Analisi Le principali variabili di esito saranno analizzate come variabili categoriali mediante l'analisi del chi quadrato o il test di Mann-Whitney, a seconda dei casi. I dati iniziali saranno confrontati con i dati di follow-up ottenuti durante la fase di follow-up utilizzando test t appaiati, test di Mann-Whitney, a seconda dei casi. I confronti tra i gruppi di intervento e di controllo al basale e al follow-up saranno effettuati utilizzando test t non appaiati o analisi del chi quadrato, a seconda dei casi. Poiché la randomizzazione è per sito, i dati saranno raggruppati per istituto, sebbene saremo limitati dalle risorse per quanto riguarda il numero di siti in questo studio. Utilizzando l'analisi di regressione lineare, saremo in grado di determinare i rapporti di rischio di fallimento per una serie di caratteristiche iniziali, tra cui diagnosi, segni vitali, gas ematici, presenza di tosse e secrezioni delle vie aeree, indice di massa corporea, sedazione, tipo di attrezzatura utilizzata, in -luoghi ospedalieri per l'implementazione della NPPV e altre caratteristiche.

   Risultati previsti Prevediamo che i risultati dei siti selezionati per ricevere l'intervento formativo ei siti di controllo saranno simili al basale e che l'intervento aumenterà i tassi di utilizzo e di successo della NPPV rispetto al basale. Anche i tassi di utilizzo e di addestramento possono aumentare nei siti di controllo, a causa di una maggiore tendenza all'uso della NPPV nelle strutture per acuti. Tuttavia, il confronto importante sarà tra i siti di intervento e di controllo al follow-up. Se l'intervento è efficace, l'utilizzo della NPPV e le percentuali di successo aumenteranno nei siti di intervento rispetto ai controlli. Altre differenze fondamentali possono essere rilevabili, come la durata più breve della degenza in terapia intensiva e la riduzione dei tassi di mortalità tra i pazienti con insufficienza respiratoria trattati nei siti di intervento.

   Analisi rischio/beneficio Si tratta di uno studio osservazionale prospettico che non comporta alcun intervento da parte del paziente. I pazienti devono essere gestiti dai loro caregiver primari e le linee guida vengono fornite a istituzioni selezionate a caso. Queste linee guida, derivate da standard in letteratura (15-17), mirano a migliorare gli esiti dei pazienti trattati con NPPV. Poiché lo studio è osservazionale, non comporta alcun intervento diretto del paziente e sostanzialmente non pone alcun rischio diretto per i pazienti, chiediamo la rinuncia al consenso. I dati dei pazienti che stiamo raccogliendo mirano a tenere traccia delle informazioni cliniche standard e verranno resi anonimi.

   Protezione delle informazioni sulla salute personale I CRF saranno anonimizzati ai fini dello studio. I CRF saranno conservati in un ufficio chiuso a chiave. Un foglio con riferimenti incrociati contenente numeri di cartella clinica e numeri di codice paziente verrà conservato in un file protetto fino a quando i dati mancanti non verranno recuperati e i dati verificati utilizzando la revisione della cartella clinica. Una volta che il set di dati è completo e convalidato, il foglio con riferimenti incrociati verrà distrutto e scartato.

   Limitazioni, potenziali problemi e punti di forza Una limitazione è che non sono stati stabiliti tassi di utilizzo ottimali per la NPPV nell'ambito dell'assistenza per acuti. Inoltre, anche l'eccessivo utilizzo (uso in candidati inadeguati) in alcuni centri è motivo di preoccupazione, come rilevato nell'indagine europea (14). Anche se questo progetto si concentrerà sul sottoutilizzo della NPPV, saremo in grado di rintracciare le prove di applicazioni inappropriate. Un'altra preoccupazione è che non ci può essere accecamento per quanto riguarda lo studio delle condizioni nei singoli centri, introducendo la possibilità di pregiudizi basati sul centro. La randomizzazione dei centri di intervento e di controllo dovrebbe ridurre al minimo questa preoccupazione.

   Lo studio ha anche diversi punti di forza. Rispetto all'indagine europea in terapia intensiva che includeva solo centri selezionati che si erano offerti volontari per servire in un consorzio, questo progetto otterrà informazioni sull'uso della NPPV in tutti i centri di cura per acuti in una regione geografica, dando una visione più accurata dei tassi di utilizzo effettivi. Inoltre, l'indagine fornirà informazioni sui motivi del sottoutilizzo e l'inclusione di un intervento farà luce sull'efficacia delle strategie per migliorare l'utilizzo. Questi risultati possono quindi essere applicati per ottenere un uso più appropriato della NPPV. Lo studio potrebbe anche fornire informazioni su tecniche che potrebbero essere applicate anche ad altre pratiche di terapia intensiva, come l'uso di particolari impostazioni del ventilatore per la ventilazione meccanica invasiva o l'uso di determinati agenti farmacologici.

   Riferimenti

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al: Studio prospettico randomizzato della ventilazione a pressione positiva non invasiva nell'insufficienza respiratoria acuta. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al: Ventilazione non invasiva per esacerbazioni acute di broncopneumopatia cronica ostruttiva. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL e Elliott MW: Uso precoce della ventilazione non invasiva per le esacerbazioni acute della broncopneumopatia cronica ostruttiva nei reparti respiratori generali: uno studio controllato randomizzato multicentrico. Lancetta 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J. Ventilazione di supporto a pressione non invasiva rispetto all'ossigenoterapia convenzionale nell'edema polmonare cardiogeno acuto; uno studio randomizzato. Lancetta 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: Ventilazione non invasiva per il trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta in pazienti sottoposti a trapianto di organo solido. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J e Cardinaud JP. Ventilazione non invasiva in pazienti immunodepressi con infiltrati polmonari e insufficienza respiratoria acuta. N Engl J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, et al. Ventilazione meccanica non invasiva nello svezzamento di pazienti con insufficienza respiratoria dovuta a broncopneumopatia cronica ostruttiva: uno studio randomizzato. Ann Intern Med 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Hervé P, et al. La ventilazione non invasiva riduce la mortalità nell'insufficienza respiratoria acuta dopo resezione polmonare. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M e Leeper KV. Ventilazione a pressione positiva non invasiva nello stato asmatico. Petto 1996; 110: 767-774
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   11. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA, Meduri GU. Insufficienza respiratoria acuta in pazienti con polmonite grave acquisita in comunità. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
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   17. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen CJ. Valutazione di una linea guida pratica per la ventilazione a pressione positiva non invasiva per insufficienza respiratoria acuta. Petto 2003; 123(6):2062-73.