Aprimorando a Utilização da Ventilação por Pressão Positiva Não Invasiva em Cuidados Intensivos

Foco do Projeto O foco deste projeto é melhorar o gerenciamento ventilatório de pacientes com insuficiência respiratória aguda no ambiente de terapia intensiva, aprimorando o uso de ventilação não invasiva, uma meta que deve levar a melhores resultados e eficiência do atendimento. No âmbito da agência financiadora, a Chest Foundation, esta proposta visa promover o uso de terapias alternativas no tratamento de pacientes com doenças críticas, educar os profissionais e disseminar novos conhecimentos sobre a terapia.

Histórico A ventilação não invasiva com pressão positiva (NPPV) fornece ventilação mecânica sem a necessidade de invasão das vias aéreas por meio do uso de máscaras nasais ou oronasais (cobrindo o nariz e a boca) acopladas a ventiladores de pressão positiva. Evidências publicadas de ensaios controlados randomizados demonstraram a eficácia da técnica em evitar a intubação, reduzindo as complicações associadas à intubação, diminuindo o tempo de internação na UTI e no hospital e reduzindo as taxas de mortalidade em pacientes selecionados com insuficiência respiratória aguda. Ensaios randomizados demonstraram eficácia em pacientes com exacerbações agudas de DPOC (1-3), edema pulmonar cardiogênico (4), pacientes imunocomprometidos com insuficiência respiratória hipoxêmica (5,6), facilitando o processo de desmame em pacientes ventilados de forma invasiva (7) e em pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória após ressecção pulmonar (8). Além disso, evidências que não são tão fortes apóiam o uso de NPPV em pacientes com asma aguda (9), fibrose cística (10), pneumonia adquirida na comunidade se houver DPOC subjacente (11) e pacientes com doença do-não -estado de intubação (12).

Com base nesta evidência, grupos de consenso recomendaram o uso de NPPV no tratamento de pacientes com exacerbações de DPOC e para pacientes selecionados com outros diagnósticos (13). No entanto, a NPPV ainda é subutilizada em muitos centros médicos em todo o mundo (14) e é justo presumir que muitos pacientes estão sendo privados das vantagens da NPPV e que os recursos da UTI estão sendo desperdiçados. Pesquisas semelhantes não foram realizadas nos Estados Unidos, e minha impressão firme das audiências de pesquisa quando falo sobre esse assunto é que uma proporção semelhante de centros dos Estados Unidos não está usando NPPV. Os objetivos deste projeto são adquirir essas informações em um ambiente de US, identificar as razões da subutilização, implementar intervenções que estimulem o uso mais apropriado de NPPV e, em seguida, avaliar a eficácia da intervenção.

A implementação bem-sucedida deste projeto pode ter um grande impacto na prática da medicina intensiva. Informações confiáveis ​​sobre a utilização do NPPV, bem como a análise das razões para a subutilização, fornecerão informações sobre formas de melhorar a utilização. Programas educacionais projetados para aprimorar as habilidades dos profissionais na implementação da NPPV devem levar a uma maior utilização e melhores taxas de sucesso. A utilização ideal da NPPV deve levar a melhores resultados para pacientes com insuficiência respiratória, uso mais racional de recursos e menores custos de UTI para nosso sistema de saúde.

Projeto A. Hipótese principal: Uma intervenção educacional aumentará as taxas de utilização e sucesso da NPPV em hospitais que atualmente a subutilizam.

B. Linhas gerais 1. Seleção do local

1. Selecione 8 locais que usam NPPV em < 10% dos pacientes que recebem assistência ventilatória mecânica, com base em uma pesquisa enviada a hospitais de cuidados intensivos em Massachusetts e Rhode Island em 2002. Os locais serão selecionados com base em: (i) vontade de participar (conforme solicitação do diretor de terapia respiratória), (ii) > 30 iniciações de ventilação mecânica/mês, conforme relatado na pesquisa, e (iii) n mais de 90 minutos de carro de Boston.
2. Realize uma avaliação prospectiva do uso de NPPV que determinará a taxa de utilização, a tecnologia usada, os diagnósticos dos pacientes, a duração do uso do ventilador e da internação e as taxas de sucesso registradas nos formulários de relato de caso.

3. Fase de intervenção (ou controle). Após a conclusão da pesquisa, forneça um programa de educação/em serviço para 5 locais selecionados aleatoriamente com o objetivo de aumentar o conhecimento e a habilidade de médicos, enfermeiros e terapeutas respiratórios no uso e implementação da NPPV.

   C. Fase de avaliação

   1. Reavaliar as instituições-alvo com relação ao uso de NPPV e resultados dos pacientes.

   Métodos A. Pesquisa prospectiva em 8 instituições selecionadas que subutilizam o NPPV

   1. A seleção aleatória será realizada usando sequência numérica gerada por computador, selecionando sites com base em listagem alfabética.
   2. Os dados serão coletados em CRFs que documentarão a utilização da ventilação mecânica; número de partidas NPPV; diagnósticos de pacientes; data, hora e local de uso da NPPV; equipamentos e configurações usadas para ventilar; taxa de sucesso de NPPV; duração do uso da VNI; e eventuais resultados do paciente.
   3. Coletores de dados da Tufts ou terapeutas respiratórios em cada local iniciarão o uso do CRF. As informações pessoais de saúde serão desidentificadas usando números de código de estudo. O número do prontuário do paciente com referência cruzada ao código do paciente será mantido em uma lista separada mantida em uma área trancada, para que o prontuário do paciente possa ser localizado para recuperar os dados ausentes e os dados registrados possam ser verificados.

   B. Educação e serviço em serviço

   Sessões educativas e de serviço serão fornecidas para locais subutilizados selecionados aleatoriamente e revisarão as diretrizes fornecidas na literatura pelo PI (15,16), bem como por outros investigadores (17). Grandes rodadas e outros locais de palestras para médicos que trabalham em emergências e cuidados intensivos descreverão as habilidades necessárias para selecionar pacientes que se beneficiarão do uso de NPPV. Workshops para terapeutas respiratórios revisarão a seleção de pacientes, o uso adequado do equipamento e as técnicas de monitoramento e desmame. Sessões em serviço para enfermeiras de emergência e cuidados intensivos revisarão a lógica por trás do uso de NPPV e como monitorar pacientes que são colocados em NPPV. Nos locais de controle, nenhuma intervenção será realizada antes do segundo levantamento de dados.

   C. Fase de Avaliação

   A ventilação mecânica e a utilização da NPPV serão rastreadas com os mesmos instrumentos de coleta de dados usados ​​durante a fase inicial. A coleta de dados inicial e de acompanhamento será escalonada. A avaliação de acompanhamento no grupo de controle será programada para corresponder ao acompanhamento nas instituições que recebem a intervenção.

   Principais variáveis ​​de resultado

   1. Taxa de utilização do NPPV.
   2. Sucesso do NPPV.
   3. Conformidade com as diretrizes.

   Análise As principais variáveis ​​de desfecho serão analisadas como variáveis ​​categóricas pela análise do qui-quadrado ou pelo teste de Mann-Whitney, conforme apropriado. Os dados iniciais serão comparados com os dados de acompanhamento obtidos durante a fase de acompanhamento usando testes t pareados, testes de Mann-Whitney, conforme apropriado. As comparações entre os grupos de intervenção e controle no início do estudo e no acompanhamento serão feitas usando testes t não pareados ou análises de qui-quadrado, conforme apropriado. Como a randomização é por local, os dados serão agrupados por instituição, embora estejamos limitados por recursos quanto ao número de locais neste estudo. Usando a análise de regressão linear, poderemos determinar as razões de risco de falha para uma série de características iniciais, incluindo diagnóstico, sinais vitais, gases sanguíneos, presença de tosse e secreções das vias aéreas, índice de massa corporal, sedação, tipo de equipamento utilizado, em -locais hospitalares para implantação da VNIPP, e outras características.

   Resultados antecipados Prevemos que os resultados dos locais selecionados para receber a intervenção de treinamento e os locais de controle serão semelhantes na linha de base e que a intervenção aumentará a utilização e as taxas de sucesso da NPPV em comparação com a linha de base. As taxas de utilização e treinamento também podem aumentar em locais de controle, devido a uma tendência crescente de uso de NPPV em ambientes de cuidados intensivos. No entanto, a comparação importante será entre os locais de intervenção e controle no acompanhamento. Se a intervenção for eficaz, a utilização da NPPV e as taxas de sucesso aumentarão nos locais de intervenção em comparação com os controles. Outras diferenças importantes podem ser detectadas, como tempos de internação mais curtos na UTI e taxas de mortalidade reduzidas entre pacientes com insuficiência respiratória tratados nos locais de intervenção.

   Análise de risco/benefício Este é um estudo observacional prospectivo que não envolve intervenção do paciente. Os pacientes devem ser atendidos por seus cuidadores principais, e as orientações são fornecidas a instituições selecionadas aleatoriamente. Essas diretrizes, derivadas de padrões na literatura (15-17) visam melhorar os resultados dos pacientes que recebem NPPV. Como o estudo é observacional, não envolve intervenção direta do paciente e não apresenta riscos diretos para os pacientes, solicitamos a isenção de consentimento. Os dados do paciente que estamos coletando visam rastrear informações clínicas padrão e serão desidentificados.

   Proteção de informações pessoais de saúde Os CRFs serão desidentificados para os propósitos do estudo. Os CRFs serão mantidos em um escritório trancado. Uma folha com referências cruzadas contendo números de registros médicos e números de código do paciente será mantida em um arquivo bloqueado até que os dados ausentes sejam recuperados e os dados verificados usando a revisão do prontuário. Assim que o conjunto de dados estiver completo e validado, a planilha com referência cruzada será triturada e descartada.

   Limitações, problemas potenciais e pontos fortes Uma limitação é que as taxas de utilização ideais para NPPV no cenário de cuidados intensivos não foram estabelecidas. Além disso, a superutilização (uso em candidatos inadequados) em alguns centros também é uma preocupação, conforme observado na pesquisa europeia (14). Embora este projeto se concentre na subutilização do NPPV, poderemos rastrear evidências de aplicações inadequadas. Outra preocupação é que não pode haver cegueira quanto à condição de estudo em centros individuais, introduzindo a possibilidade de viés baseado no centro. A randomização dos centros de intervenção e controle deve minimizar essa preocupação.

   O estudo também tem vários pontos fortes. Em comparação com a pesquisa de UTI europeia, que incluiu apenas centros selecionados que se ofereceram para servir em um consórcio, este projeto obterá informações sobre o uso de NPPV em todos os centros de cuidados intensivos em uma região geográfica, fornecendo uma visão mais precisa das taxas reais de uso. Além disso, a pesquisa fornecerá informações sobre os motivos da subutilização e a inclusão de uma intervenção esclarecerá a eficácia das estratégias para aumentar a utilização. Esses resultados podem então ser aplicados para alcançar um uso mais apropriado da NPPV. O estudo também pode fornecer informações sobre técnicas que também podem ser aplicadas a outras práticas de cuidados intensivos, como o uso de configurações específicas do ventilador para ventilação mecânica invasiva ou o uso de certos agentes farmacológicos.

   Referências

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al: Estudo prospectivo randomizado de ventilação não invasiva com pressão positiva na insuficiência respiratória aguda. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al: Ventilação não invasiva para exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL e Elliott MW: Uso precoce de ventilação não invasiva para exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica em enfermarias respiratórias gerais: um estudo controlado randomizado multicêntrico. Lancet 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J: Ventilação de suporte de pressão não invasiva versus oxigenoterapia convencional no edema pulmonar cardiogênico agudo; um estudo randomizado. Lancet 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: Ventilação não invasiva para tratamento de insuficiência respiratória aguda em pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J e Cardinaud JP. Ventilação não invasiva em pacientes imunossuprimidos com infiltrados pulmonares e insuficiência respiratória aguda. N Engl J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, et al. Ventilação mecânica não invasiva no desmame de pacientes com insuficiência respiratória por doença pulmonar obstrutiva crônica: um estudo randomizado. Ann Intern Med 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Herve P, et al. A ventilação não invasiva reduz a mortalidade na insuficiência respiratória aguda após a ressecção pulmonar. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV. Ventilação não invasiva com pressão positiva no estado asmático. Baú 1996; 110: 767-774
   10. Hodson ME, Madden BP, Steven MH et al. Ventilação mecânica não invasiva para pacientes com fibrose cística - uma ponte potencial para o transplante. Eur Respir J 1991; 4: 524-527.
   11. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA e Meduri GU. Insuficiência respiratória aguda em pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
   12. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et al. Ventilação mecânica não invasiva via máscara facial em pacientes com insuficiência respiratória aguda que recusaram intubação endotraqueal. Crit Care Med 1994; 22: 1584-1590.
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