Forbedring av bruken av ikke-invasiv overtrykksventilasjon i kritisk omsorg

Prosjektfokus Fokuset for dette prosjektet er å forbedre ventilasjonshåndteringen av pasienter med akutt respirasjonssvikt i den kritiske omsorgen ved å øke bruken av ikke-invasiv ventilasjon, et mål som bør føre til forbedrede resultater og effektivitet av omsorgen. Innenfor rammen av finansieringsorganet, Chest Foundation, har dette forslaget som mål å fremme bruken av alternative terapier i behandling av pasienter med kritisk sykdom, utdanne utøvere og formidle ny kunnskap om terapien.

Bakgrunn Ikke-invasiv positivt trykkventilasjon (NPPV) gir mekanisk ventilasjon uten behov for luftveisinvasjon gjennom bruk av verken nese- eller oronasale masker (som dekker både nese og munn) festet til respiratorer med positivt trykk. Publiserte bevis fra randomiserte kontrollstudier har vist effektiviteten til teknikken for å unngå intubasjon, redusere komplikasjoner forbundet med intubasjon, forkorte ICU og sykehusoppholdslengder, og redusere dødeligheten hos utvalgte pasienter med akutt respirasjonssvikt. Randomiserte studier har vist effektivitet hos pasienter med akutte forverringer av KOLS (1-3), kardiogent lungeødem (4), immunkompromitterte pasienter med hypoksemisk respirasjonssvikt (5,6), forenkling av avvenningsprosessen hos pasienter som ventileres invasivt (7), og hos pasienter som utvikler respiratorisk insuffisiens etter lungereseksjon (8). I tillegg støtter bevis som ikke er fullt så sterke bruken av NPPV hos pasienter med akutt astma (9), cystisk fibrose (10), samfunnservervet lungebetennelse hvis det er underliggende KOLS (11), og pasienter med en ikke-sykdom. -intubere status (12).

Basert på dette beviset har konsensusgrupper anbefalt bruk av NPPV ved behandling av pasienter med KOLS-eksaserbasjoner og for utvalgte pasienter med andre diagnoser (13). Imidlertid er NPPV fortsatt underutnyttet ved mange medisinske sentre over hele verden (14), og det er rimelig å anta at mange pasienter blir fratatt NPPVs fordeler og at ICU-ressurser kastes bort. Lignende undersøkelser har ikke blitt utført i USA, og mitt faste inntrykk fra publikum når jeg snakker om dette emnet er at en tilsvarende andel av amerikanske sentre ikke bruker NPPV. Formålet med dette prosjektet er å innhente denne informasjonen i en amerikansk setting, å identifisere årsaker til underutnyttelse, å implementere intervensjoner som oppmuntrer til mer hensiktsmessig bruk av NPPV, og deretter å evaluere effektiviteten av intervensjonen.

Den vellykkede implementeringen av dette prosjektet kan ha stor innvirkning på praktiseringen av intensivmedisin. Pålitelig informasjon om utnyttelse av NPPV samt analyse av årsaker til underutnyttelse vil gi innsikt i måter å øke utnyttelsen på. Utdanningsprogrammer designet for å forbedre utøveres ferdigheter i implementering av NPPV bør føre til større utnyttelse og forbedret suksessrate. Optimal utnyttelse av NPPV bør føre til bedre resultater for pasienter med respirasjonssvikt, mer rasjonell bruk av ressurser og lavere ICU-kostnader for vårt helsevesen.

Prosjekt A. Hovedhypotese: En pedagogisk intervensjon vil øke utnyttelsen og suksessraten for NPPV på sykehus som for tiden underutnytter det.

B. Generell oversikt 1. Valg av sted

1. Velg 8 nettsteder som bruker NPPV hos < 10 % av pasientene som mottar mekanisk ventilasjonsassistanse, basert på en undersøkelse sendt til akuttsykehus i Massachusetts og Rhode Island i løpet av 2002. Steder vil bli valgt basert på: (i) vilje til å delta (i henhold til forespørsel fra respiratorterapidirektør), (ii) > 30 mekaniske ventilasjonsinitieringer/måned som rapportert i undersøkelsen, og (iii) n mer enn 90 minutters kjøretur fra Boston.
2. Utfør prospektiv evaluering av bruk av NPPV som vil bestemme utnyttelsesgrad, teknologi som brukes, pasientdiagnoser, varighet av respiratorbruk og sykehusopphold, og suksessrater som registrert på saksrapportskjemaer.

3. Intervensjon (eller kontroll) fase. Etter fullføring av undersøkelsen, gi opplæring/oppfølgingsprogram til 5 tilfeldig utvalgte steder med sikte på å øke kunnskapen og ferdighetene til leger, sykepleiere og respiratorterapeuter i bruk og implementering av NPPV.

   C. Evalueringsfase

   1. Undersøke målrettede institusjoner på nytt med hensyn til bruk av NPPV og pasientresultater.

   Metoder A. Prospektiv undersøkelse ved 8 utvalgte institusjoner underutnytter NPPV

   1. Tilfeldig valg vil bli utført ved hjelp av datamaskingenerert nummersekvens, og nettsteder velges basert på alfabetisk liste.
   2. Det skal samles inn data på CRF som skal dokumentere utnyttelse av mekanisk ventilasjon; antall NPPV-starter; pasientdiagnoser; dato, klokkeslett og sted for NPPV-bruk; utstyr og innstillinger som brukes til å ventilere; suksessrate for NPPV; varigheten av NPPV-bruk; og eventuelle pasientresultater.
   3. Datainnsamlere fra Tufts eller respiratorterapeuter på hvert sted vil sette i gang CRF-bruk. Personlig helseinformasjon vil bli avidentifisert ved å bruke studiekodenumre. Pasientjournalnummeret kryssreferert til pasientkoden vil bli oppbevart på en egen liste oppbevart i et avlåst område, slik at pasientens journal kan lokaliseres for å hente ut manglende data og registrerte data kan verifiseres.

   B. Utdanning og in-service

   Utdannings- og ettersynsøkter vil bli gitt til tilfeldig utvalgte underutnyttende nettsteder og vil gjennomgå retningslinjer gitt i litteraturen av PI (15,16) så vel som andre etterforskere (17). Store runder og andre forelesningssteder for leger som arbeider i akutt- og kritiske omsorgsmiljøer vil beskrive ferdighetene som trengs for å velge ut pasienter som vil dra nytte av bruken av NPPV. Workshops for respiratorterapeuter vil gjennomgå pasientvalg, riktig bruk av utstyr og overvåkings- og avvenningsteknikker. Behandlingsøkter for akuttsykepleiere og akuttsykepleiere vil gjennomgå begrunnelsen bak NPPV-bruk og hvordan man kan overvåke pasienter som er plassert på NPPV. På kontrollsteder vil det ikke bli foretatt noen inngrep før den andre dataundersøkelsen.

   C. Evalueringsfase

   Mekanisk ventilasjon og NPPV-utnyttelse vil spores med de samme datainnsamlingsinstrumentene som ble brukt i den innledende fasen. Innledende og oppfølgende datainnsamling vil bli forskjøvet. Oppfølgingsevalueringen i kontrollgruppen vil tidsbestemmes til å samsvare med oppfølging i institusjoner som mottar intervensjonen.

   Hovedutfallsvariabler

   1. Hastighet for NPPV-utnyttelse.
   2. NPPV suksess.
   3. Overholdelse av retningslinjer.

   Analyse Hovedutfallsvariablene vil bli analysert som kategoriske variabler ved hjelp av chi square-analyse eller Mann-Whitney-testen etter behov. Innledende data vil bli sammenlignet med oppfølgingsdata innhentet under oppfølgingsfasen ved bruk av parede t-tester, Mann-Whitney-tester, etter behov. Sammenligninger mellom intervensjons- og kontrollgruppene ved baseline og oppfølging vil bli gjort ved å bruke uparrede t-tester eller chi square-analyser etter behov. Fordi randomisering skjer etter sted, vil data bli gruppert etter institusjon, selv om vi vil være begrenset av ressurser når det gjelder antall nettsteder i denne studien. Ved hjelp av lineær regresjonsanalyse vil vi være i stand til å bestemme risikoforhold for svikt for en rekke innledende egenskaper, inkludert diagnose, vitale tegn, blodgasser, tilstedeværelse av hoste og luftveissekret, kroppsmasseindeks, sedasjon, type utstyr som brukes, i -sykehusplasser for implementering av NPPV og andre egenskaper.

   Forventede resultater Vi forventer at resultatene fra stedene som er valgt for å motta treningsintervensjonen og kontrollstedene vil være like ved baseline, og at intervensjonen vil øke utnyttelsen og suksessraten for NPPV sammenlignet med baseline. Utnyttelses- og treningsrater kan også øke på kontrollsteder, på grunn av en økt trend mot bruk av NPPV i akuttomsorgsmiljøer. Den viktige sammenligningen vil imidlertid være mellom intervensjons- og kontrollstedene ved oppfølging. Hvis intervensjon er effektiv, vil NPPV-utnyttelse og suksessrater økes på intervensjonssteder sammenlignet med kontroller. Andre viktige forskjeller kan påvises, som kortere liggetid på intensivavdelingen og redusert dødelighet blant pasienter med respirasjonssvikt behandlet på intervensjonsstedene.

   Risiko/nytte-analyse Dette er en prospektiv observasjonsstudie som ikke involverer pasientintervensjon. Pasienter skal ledes av sine primære omsorgspersoner, og retningslinjer gis til tilfeldig utvalgte institusjoner. Disse retningslinjene, utledet fra standarder i litteraturen (15-17), tar sikte på å forbedre resultatene til pasienter som får NPPV. Fordi studien er observasjonsbasert, ikke involverer direkte pasientintervensjon og i hovedsak ikke utgjør noen direkte risiko for pasienter, ber vi om frafall av samtykke. Pasientdataene vi samler inn har som mål å spore standard klinisk informasjon og vil bli avidentifisert.

   Beskyttelse av personlig helseinformasjon CRF-er vil bli avidentifisert for formålet med studien. CRF-er vil bli oppbevart på et låst kontor. Et kryssreferert ark som inneholder journalnumre og pasientkodenumre vil bli oppbevart i en låst fil til manglende data er hentet og data verifisert ved hjelp av kartgjennomgang. Når datasettet er komplett og validert, vil arket med krysshenvisninger bli makulert og kastet.

   Begrensninger, potensielle problemer og styrker En begrensning er at optimal utnyttelsesgrad for NPPV i akuttomsorgen ikke er etablert. I tillegg er overutnyttelse (bruk i upassende kandidater) ved noen sentre også en bekymring, som bemerket i den europeiske undersøkelsen (14). Selv om dette prosjektet vil fokusere på underutnyttelse av NPPV, vil vi kunne spore bevis på upassende applikasjoner. En annen bekymring er at det ikke kan være blendende å studere tilstanden ved individuelle sentre, og introduserer muligheten for senterbasert skjevhet. Randomisering av intervensjons- og kontrollsentre bør minimere denne bekymringen.

   Studiet har også flere styrker. Sammenlignet med den europeiske ICU-undersøkelsen som kun inkluderte utvalgte sentre som hadde meldt seg frivillig til å tjene i et konsortium, vil dette prosjektet innhente informasjon om bruk av NPPV i alle akutte sentre i en geografisk region, og gi et mer nøyaktig innblikk i faktiske bruksrater. I tillegg vil undersøkelsen gi informasjon om årsaker til underutnyttelse og inkludering av en intervensjon vil belyse effektiviteten til strategier for å øke utnyttelsen. Disse resultatene kan deretter brukes for å oppnå mer hensiktsmessig bruk av NPPV. Studien kan også gi innsikt i teknikker som også kan brukes på annen kritisk behandlingspraksis, for eksempel bruk av spesielle ventilatorinnstillinger for invasiv mekanisk ventilasjon, eller bruk av visse farmakologiske midler.

   Referanser

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al: Randomisert, prospektiv studie av ikke-invasiv positivt trykkventilasjon ved akutt respirasjonssvikt. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al: Ikke-invasiv ventilasjon for akutte forverringer av kronisk obstruktiv lungesykdom. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL og Elliott MW: Tidlig bruk av ikke-invasiv ventilasjon for akutte forverringer av kronisk obstruktiv lungesykdom på generelle luftveisavdelinger: en multisenter randomisert kontrollert studie. Lancet 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J: Ikke-invasiv trykkstøtteventilasjon versus konvensjonell oksygenbehandling ved akutt kardiogent lungeødem; en randomisert studie. Lancet 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: Ikke-invasiv ventilasjon for behandling av akutt respirasjonssvikt hos pasienter som gjennomgår solid organtransplantasjon. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J og Cardinaud JP. Noninvasiv ventilasjon hos immunsupprimerte pasienter med lungeinfiltrater og akutt respirasjonssvikt. N Engl J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, et al. Ikke-invasiv mekanisk ventilasjon ved avvenning av pasienter med respirasjonssvikt på grunn av kronisk obstruktiv lungesykdom: en randomisert studie. Ann Intern Med 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Herve P, et al. Ikke-invasiv ventilasjon reduserer dødeligheten ved akutt respirasjonssvikt etter lungereseksjon. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M og Leeper KV. Ikke-invasiv overtrykksventilasjon ved status asthmaticus. Chest 1996; 110: 767-774
   10. Hodson ME, Madden BP, Steven MH et al. Ikke-invasiv mekanisk ventilasjon for pasienter med cystisk fibrose - en potensiell bro til transplantasjon. Eur Respir J 1991; 4: 524-527.
   11. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA og Meduri GU. Akutt respirasjonssvikt hos pasienter med alvorlig samfunnservervet lungebetennelse. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
   12. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et al. Ikke-invasiv mekanisk ventilasjon via ansiktsmaske hos pasienter med akutt respirasjonssvikt som nektet endotrakeal intubasjon. Crit Care Med 1994; 22: 1584-1590.
   13. Bach JR, Brougher P, Hess DR et al. Konsensuserklæring: Ikke-invasiv overtrykksventilasjon. Respir Care 1997; 42: 365-369. 6. 6.
   14. Carlucci A, Richard J-C, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. Ikke-invasiv versus konvensjonell mekanisk ventilasjon: og epidemiologisk undersøkelse. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874-880.
   15. Criner GJ, Kreimer DT, Tomaselli M, Pierson W og Evans D. Økonomiske implikasjoner av ikke-invasiv positivt trykkventilasjon (NPPV). Chest 1995; 108: 475-481.
   16. Hill NS, red. Ikke-invasiv positivt trykkventilasjon; Prinsipper og anvendelser. Futura, Armonk, NY, 2001.
   17. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen CJ. Evaluering av en praksisretningslinje for ikke-invasiv overtrykksventilasjon ved akutt respirasjonssvikt. Chest 2003; 123(6):2062-73.